胆囊癌的Nevin分期.doc

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1、Nevin将胆囊癌分为五期。Ⅰ期：粘膜内原位癌。Ⅱ期：肿瘤侵入粘膜和肌层。Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层。Ⅳ期：胆囊壁全层及胆囊淋巴结。Ⅴ期：侵犯或转移至肝脏、胆管、邻近脏器或其他部位。治疗原则是：Ⅰ、Ⅱ期胆囊癌称早期胆囊癌，临床上多是偶然发现，行单纯胆囊切除即可取得较好的临床效果。Ⅲ期胆囊癌往往有淋巴结转移，需行胆囊癌根治术。Ⅳ期与Ⅴ期属于晚期胆囊癌，难以做到根治性切除，少数病人可行扩大性根治性切除，整块切除受累临近脏器近年胆囊癌发病率呈上升趋势。胆囊癌外科治疗的重点在于基于分期的最佳治疗方案。目前国内对胆囊癌临床分期尚无统一标准，多采用Nevin分期或AJCC分期。一个合理的、被广为接受的肿瘤

2、分期方法既要能评估患者的预后，又能指导选择合适的治疗方案，同时能够比较来自不同国家和机构的患者信息，评价新治疗方案的价值。因Nevin分期和AJCC分期方法在分期标准上不统一，使得在评估预后、选择术式上存在差异，并且导致对文献资料的比较和汇总的困难。因此对两种胆囊癌分期方法的临床应用价值进行比较显得尤为重要。a：原发肿瘤浸润深度(T)：Tx：原发肿瘤无法评定；TO：原发肿瘤没有证据；Tis：原位癌；T1：肿瘤侵犯黏膜层或者肌层；Tla：肿瘤侵犯黏膜层；T1b：肿瘤侵犯肌层；T2：肿瘤侵犯肌层周围结缔组织，但未突破浆膜或侵犯肝脏；13：肿瘤突破浆膜或(和)直接侵犯一个邻近器官(浸润肝脏深度

3、≤2cm)；T4：肿瘤侵犯肝脏深度＞2cm，或(和)侵犯≥2个邻近器官(胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管等)。b：区域淋巴结(N)：Nx：淋巴结转移不能评定；NO：没有淋巴结转移；N1：胆囊管、胆总管或(和)肝门淋巴结转移；N2：胰头周围、十二指肠周围、门静脉周围或(和)肠系膜上动脉周围淋巴结转移。c：远处转移(M)：Mx：远处转移无法评定；M0：无远处转移；M1：有远处转移。 一、Nevin分期对晚期胆囊癌划分存在不足1976年Nevin等首先提出了原发性胆囊癌临床分期方法，其依据是胆囊癌组织浸润生长和扩散范围。由于其简单实用，很快被广泛采用。其分期与预后相关，分期越高，预后越

4、差。研究表明，Nevin分期的术后累积生存率随分期增加而显著下降，而且Nevin分期能相对准确的预见肿瘤的可切除性，随着分期增加，切除率、切缘阴性率也显著下降。在早期胆囊癌术式选择方面，激进观点认为术前确诊的患者应行根治性手术，也有认为仅行单纯胆囊切除术即可获得满意的生存率。因此认为，Nevin分期能较好的指导早期胆囊癌患者的术式选择。但胆囊癌患者绝大部分确诊时已是中晚期，对于中晚期的治疗显得更为重要。因Nevin中晚期的概念范围较大，对此类患者不能一概而论。如位于肝床面的胆囊癌很早就发生了肝脏浸润转移，而此时尚无淋巴结转移，这类患者在Nevin分期中属晚期，但经过根治性手术可能取得良好

5、效果。更为常见的是一些病例无肝转移，但淋巴结转移已达第三站，这时虽然分期早，但治疗效果却明显较差。目前普遍认为胆囊癌突破肌层后淋巴结转移概率会大大提高，因淋巴系统存在于胆囊肌层与浆膜之间?，一旦胆囊癌侵犯全层，胰头十二指肠后上方、肝总动脉周围及门静脉下段后方淋巴结转移将达18％一23％；腹主动脉周围淋巴结转移达0—12％；且胆囊静脉侵犯比例上升至57％，而90％以上的胆囊静脉与第Ⅳ、V肝段的门静脉之间存在交通支。因此认为根治术是此期患者术后长期生存的唯一方法。 二、AJCC分期对晚期胆囊痛划分更科学Nevin分期方法不能指导中晚期患者的术式选择，原因在于该法未能细分淋巴结转移。AJCC将

6、淋巴结转移分为两站，其同Nevin一样，能较好判断患者预后、肿瘤切除性、切缘阴性率。在指导术式方面，AJCCⅢ期患者中根治术组生存率高于切除术组，Ⅳ期各术式生存率之间无显著性差异。提示对于T4NxM0这类Ⅲ期患者根治性手术能提高术后生存率，这也反映了当前学术界认为晚期胆囊癌患者应有选择性地行根治或扩大根治术的观点。而对TxNxMl这类Ⅳ期患者则应选择姑息术式。AJCC分期能将NevinV期患者进一步细分，可更好的评估预后、指导术式选择。