第三十四章腹外疝课件

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1、第三十四章腹外疝第一节概论定义：疝任何器官或组织离开了原来的位置，通过体腔壁上的薄弱点或缺损、间隙等处进入另一部位，称为疝。腹外疝腹内疝病因1腹璧强度降低2腹内压增加3其他病理解剖临床类型易复性reduciblehernia难复性irreduciblehernia嵌顿性incareratedhernia绞窄性strangulatedhernia特殊类型：Richter疝Littre疝逆行性嵌顿第二节腹股沟疝腹股沟区耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上耻骨枝的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它

2、被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内环（精索或圆韧带穿过）和直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝。腹股沟管解剖直疝三角（Hesselbach三角）发病机制先天性解剖异常后天性腹璧薄弱或缺损：它是因为腹股沟区存在着解剖上的缺陷所致，即腹股沟管区是腹壁薄弱区，又有精索通过而造成局部腹壁强度减弱，但主要是发育不良或腹肌较弱而腹横肌与腹内斜肌对内环括约作用减弱，以及腹横肌弓状下缘（或为联合肌腱）收缩时不能靠拢腹股沟韧带，均诱发后天性斜疝临床表现和诊断基本症状是腹股沟区出

3、现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。1易复性其疝内容物如为肠袢，则肿块柔软、表面光滑、叩之呈鼓音。回纳时，常先有阻力；一旦开始回纳，肿块即较快消失，并常在肠袢进入腹腔时发出咕噜声。内容物如为大网膜，则肿块坚韧无弹性，叩之呈浊音，回纳缓慢。2难复性斜疝在临床表现方面除胀痛稍重外。其主要特点是疝块不能完全回纳。滑动性斜疝往往表现为较大而不能完全回纳的难复性疝3嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。临床上常表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不

4、能使之回纳。4绞窄性疝的临床症状多较严重。鉴别诊断1）腹股沟直疝：与斜疝的鉴别斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块压住深环疝块不突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧的关系嵌顿机会较多极少2）睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可

5、在肿块后方扪到实质感的睾丸。3）精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。4）交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。5）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，肿块小，边缘清楚，用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感，同时，患侧阴囊内摸不到睾丸。6）急性肠梗阻治疗1非手术治疗婴儿在长大过程中，腹肌逐渐强壮，部分有自愈可能，一般主张在一周岁内的婴儿，可暂不手术，先用棉线束带或绷带压迫腹股沟管内环，以防

6、疝的突出对于年老体弱或伴其它严重疾病不宜手术者嵌顿性疝手法复位法：嵌顿性疝原则上应紧急手术，以防止肠管坏死。但在下列少数情况下：①如嵌顿时间较短（3～5小时内），局部压痛不明显，没有腹部压痛和腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。尤其是小儿，因其疝环周围组织富于弹性，可以试行复位；②病史长的巨大疝，估计腹壁缺损较大，而疝环松弛者。复位方法：注射杜冷丁以镇静、止痛、松弛腹肌，让病人取头低脚高位，医生用手托起阴囊，将突出的疝块向外上方的腹股沟管作均匀缓慢、挤压式还纳，左手还可轻轻按摩嵌顿的疝环处以协助回纳。手法复位，切忌粗暴，以免挤破肠管。回纳后，应反复严密观察24小时，注

7、意有无腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象，也须注意肠梗阻现象是否得到解除。手术治疗传统的疝修补术1．高位结扎术2有张力的加强或修补腹股沟管管璧1）加强前璧Ferguson法2)加强后璧Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法无张力疝修补术（tension-freehernioplasty)生物材料要求1组织液不能改变其物理特性2化学上是惰性3不引起炎症和异物反应4无致癌性5有抗机械应力6能够消毒使用7不引起变态或过敏反应8可根据需要制成不同形状腹腔镜疝修补术1TAPA2TEA3IPOM4单纯疝环缝合法复发性腹股沟疝的处理原则1真性复发疝2

8、遗留疝3新