肾脏病常见症状的临床诊断思路演示教学.ppt

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1、肾脏病常见症状的临床诊断思路玉溪市人民医院肾内科孙阳2017年11月14日慢性肾脏疾病定义ChronicKidneyDisease,CKD1.肾脏损伤≥3个月:肾脏结构或功能异常，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，同时有下列二者之一（1）肾脏病理异常；或（2）肾脏异常的临床表现，包括血或尿检异常，或影像学检查异常2.GFR<60ml/min/1.73m2,持续时间≥3个月，伴或不伴肾脏损伤证据CKDESRD1million20million肾脏疾病常见的临床症状血尿蛋白尿水肿腰痛少尿、无尿等血尿包括镜下血尿和肉眼血尿成年男性和绝经期女性镜下血尿的发生率10%～20%。(1

2、)确定真性血尿(2)三杯试验确定出血部位(3)肾小球性或非肾小球性(4)确定病因血尿的诊断步骤第一步：排除假性血尿假性血尿①血红蛋白尿：阵发性睡眠性血红蛋白尿、急性溶血等，病人尿液呈酱油或葡萄酒色；②肌红蛋白尿：横纹肌溶解综合征病人尿液呈酱油色或葡萄酒色；③紫质病:血紫质病，铅中毒病者，尿卟啉排除，尿液呈棕红色或葡萄酒色。④某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色。检查尿有隐血，但无RBC可鉴别。⑤伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿，排除的方法是注意留标本。⑥污染性血尿：妇女月经期污染了尿标本造成的血尿

3、。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。血尿的诊断标准(1)离心尿≥3个RBC/HP(2)≥8000个RBC/ml(3)1hrRBC排泄率≥10万(4)Addis计数RBC≥50万注:离心尿:10ml,5min,1500RPM,取0.5ml沉渣(1)确定真性血尿(2)三杯试验确定出血部位(3)肾小球性或非肾小球性(4)确定病因血尿的诊断步骤尿三杯试验：起始段（第一杯）—尿道终末段（第三杯）—膀胱颈部，三角区，前列腺全程—肾脏或输尿管(1)确定真性血尿(2)三杯试验确定出血部位(3)肾小球性或非肾小球性(4)确定病因血尿的诊断步骤尿红细胞位相位相差显微镜:①>80%的畸形RBC:RB

4、C管形，棘RBC(畸形RBC的早期形式)标志环状RBC有数个大小不等的突出的膜状物→肾小球性②<20%的畸形RBC,均一性RBC、血块(镜下):来源于非肾小球性③两者并存:混合性血尿(20～80%)肾小球性血尿敏感性85%，特异性98.5%非肾小球性血尿敏感性90.4%，特异性69%肾小球血尿与非肾小球血尿的鉴别(1)确定真性血尿(2)三杯试验确定出血部位(3)肾小球性或非肾小球性(4)确定病因血尿的诊断步骤肾小球性血尿非肾小球性血尿(1)原发性肾小球肾炎(2)继发性肾小球肾炎(3)家族性疾病（薄基膜性肾病、Alport’ssyndrome、Fabry’s病）(1)影响肾实

5、质的疾病肾肿瘤血管性疾病(恶性高血压、镰状细胞病、A-V畸形、肾静脉血栓、移植肾排异)代谢性疾病:高尿钙症、高尿酸症家族性疾病:多囊肾、海绵肾感染肾乳头坏死(2)肾外病变肿瘤、前列腺肥大、结石或异物、放疗、感染、全身出血性疾病或抗凝、创伤、导管、环磷酰胺引起肾小球及非肾小球血尿的原因★肾小球源性血尿—进一步检查病因及肾活检★非肾小球源性血尿，做以下相关检查1、尿培养、尿沉渣找抗的酸杆菌等2、IVP、逆行造影3、B超、CT4、膀胱镜肾性血尿常见原因IgA肾病原发性慢性肾炎急性肾炎肾小球疾病紫癜性肾炎继发性狼疮性肾炎遗传性疾病肾小管-间质疾病感染性间质性肾炎肾脏囊性病变血

6、管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成。其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等。体检发现血尿原因严重脱水肾V血栓形成外周水肿肾综或血管炎房颤肾动脉栓塞高血压肾小动脉硬化腹部杂音A-V瘘前列腺肥大尿路感染包茎尿路感染伴随症状伴肾绞痛——结石尿流中断——膀胱结石尿路刺激征——膀胱炎、尿道炎发热、腰痛肾区叩痛——上尿路感染伴水肿、高血压、蛋白尿——肾炎肿块——肿瘤其他部位出血——血液病问诊要点尿颜色哪一段出血伴随症状有无腰部外伤和泌尿道器戒检查既往史：高血压、肾炎史家族史：耳聋、肾炎史等(1)每年复查尿常规及尿细胞学检查，直至血尿消失或3年以上(2)如果血尿加

7、重(>50RBC/HP或肉眼血尿发作，非感染性膀胱刺激征)，则重新进行有关检查5-20%血尿无法明确原因，随诊：正常人24小时尿蛋白：≦0.15g，常规化验尿蛋白检测为阴性蛋白尿假性蛋白尿生理性蛋白尿病理性蛋白尿1、污染（血液、脓液、精液、白带等）功能性体位性肾性非肾性2、尿液长时间放置（发热）（盐类结晶使尿白色混浊）（运动）3、淋巴尿（紧张）4、药物（利福平、山道年等）肾性蛋白尿1．肾小球性蛋白尿(>2g/24h)原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎。继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎，糖尿病肾病，紫癜性肾