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1、急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗-现状与进展急性肾功能衰竭的流行病学急性肾功能衰竭（0.5-1万人次/年）1单纯肾功能衰竭（死亡率25%）血液透析治疗—肾病科2多器官功能衰竭（死亡率50%）持续血液滤过治疗—ICU急性肾功能衰竭的流行病学2002年KevinNash报道医院获得性肾功能障碍(Hospital-acquiredrenalinsufficiency)的发生率7.2%(4622内,外科病人)肾脏灌注不良、药物、手术和造影剂是HARI最常见的诱因总病死率19.4%(sepsis除外),血Cr>3mg/dl病死率37.8
2、%急性肾功能衰竭的流行病学HARI的危险因素,年龄、发病前肾功能障碍女性和黑人HARI较低严重肾功能障碍患者的存活有好的趋势Nash.K,AmJKidneyDis.2003;39:930-936PrognosisofARF1975-1995WilfredDrumlNephron1996:73:8-15急性肾功能衰竭的流行病学ARF的病死率很高,30年来没有改变有很多肾脏替代的治疗技术ARF常死于多器官功能衰竭RRT是ICU研究和争论的中心话题研究的主要内容有……肾脏替代治疗技术(RRT)ARF可供选择的RRT间断肾脏替代治
3、疗(IRRT)IHD,IUF(Isolatedultrafiltration),EDD(Extendeddailydialysis)持续肾脏替代治疗(CRRT)CAVH+DF,CVVH+DF,SCUF(Slowcontinuousultrafiltration),PD肾脏替代治疗技术(RRT)透析器的特性对疗效的影响生物相容性膜的选择高通量膜(High-flux)的选择剂量的选择(Dosingstrategies)与疗效IRRT的溶质移动CRRT的溶质移动CRRTVersusIHD如何选择肾脏替代的方式?血流动力学稳定的危
4、重病人,CRRTorIHD有不同的看法,是争论的焦点血流动力学不稳定的危重病人,CRRT优先选择CRRTVersusIHDCVVH与IHD比较两种方法对预后的影响有很大困难,最主要的是；部分危重病人不能耐受IHD,因此,CRRT组的病情更重,死亡率高缺乏统一、标准的疾病危重程度分级体系CRRTVersusIHD9个已发表的CRRT与IHD死亡率的对照研究用APACHE-II评分进行危重度分级两组间死亡率无显著差异VanBommelEFH，AmJKidneyDis。1997；30：s72-s79CRRTVersusIHD4个
5、随机对照研究，ARF病例>100AuthorsYearPatientsCRRTModalityIHD(%)CRRT(%)PSimpson1993123CAVH/DF,CVVH/DF8371NSKierdorf1994100CVVH9378NSUehlinger2001126CVVH/DF4946NSMehta2001166CVVH/DF4866NSCRRTVersusIHDKellue2002年汇萃分析(meta-analysis)13个临床研究,1400例ARF,包括3个随机研究结果CRRT与IHD病死率无显著差异(RR
6、=0.93,95%CI=0.79-1.09,P=.29)KellumJAAD,IntensiveCareMed2002;28:29-37CRRTVersusIHD但是,通过危重度校正,CRRT组的死亡率较低(RR=0.72,95%CI=0.60-0.87,P<0.01)对sepsis和营养不良的分组研究,CRRT与IHD无差异作者意见,ARF病人RRT方式的选择,由于现有资料的缺陷,不能证明那种更好,需要大样本的随机对照研究KellumJAAD,IntensiveCareMed2002;28:29-37CRRTVersus
7、IHD结论现有资料不能证明CRRT可以改善ARF病人的预后CRRT费用较IHD高(543$/日vs282$/日)CRRT仍广泛用于危重病人的替代治疗,特别是大的教学医院CRRTversusEDDCRRT的缺点需要受过训练的ICU护士持续的抗凝治疗病人不能活动费用较高CRRTversusEDDExtendeddailydialysis(EDD)ARF一种新的替代治疗方法日间6-8h的治疗血液和透析液流速在200-300ml/min在ICU中进行CRRTversusEDD临床研究CRRT与EDD对比EDD可以达到每日液体清除的
8、目的血压稳定平均治疗时间(EDD7.5hvsCRRT19.5hp<0.001)肝素需要量(EDD4000iuvsCRRT9000iu,p<.001)病死率2组无显著差异CRRTversusEDD作者认为EDD减少了工作量,1个护士可以管理更多的病人CRRT的护士工作负担较重,透析护士短缺KumarVCM
