粟野川（小河内）河川公園の利用心得 - Shimonoseki.doc

《粟野川（小河内）河川公園の利用心得 - Shimonoseki.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、様式第１号粟野川（小河内）河川公園利用届兼確認書下関市役所豊北総合支所　地域政策課長　様届出日：令和　　　年　　　月　　　日利用日時令和　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　時　　　　　分から令和　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　時　　　　　分まで団体名※個人の場合、記入不要代表者氏名住所〒連絡先TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　FAX：利用人数利用目的利用心得の遵守※○で囲ってください。遵守できる　　　・　　　遵守できない※『粟野川（小河内）河川公園の利用心得』を必ずお読みください。利用箇所　（※利用する箇所を○で囲い、

2、必要事項を記載ください。）ピクニック広場（テントサイト）炊事棟多目的広場その他（　　　　　　　　　）（　　　　　　　）箇所テントサイト番号水道蛇口キーの利用（　する　・　しない　）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（以下は記入不要です）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・決　裁課長主幹係長主任主任上記の利用について、□認める　　□認めないことといたしたい。但し、以下の条件を追加する。　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）■調整・確認　（　確認

3、日　：令和　　　　　　年　　　　月　　　　日　）Ø利用箇所の重複はないか　　　　□重複なし　　　　□重複あり調整済Ø利用可否の連絡　,□（　　　月　　　日電話連絡済）　※追加条件有の場合　□報告済Ø利用許可書□FAX済□当日受け取り　□その他（　　　　　　　　　）Ø引き渡し（　　　月　　　日）　（蛇口キ―・　許可書・　　　　　）・　　□引き渡しなしØ返却　（　　　月　　　日）　（蛇口キ―・　　　　　　　　　　　）確認者事前確認者事後確認者