行业标准：DB12∕T 983-2020 养老机构老年人健康档案管理规范.pdf

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1、ICS03.080.01A12DB12天津市地方标准DB12/T983—2020养老机构老年人健康档案管理规范Elderlyhealtharchivesmanagementspecificationforseniorcareorganization2020-09-30发布2020-11-01实施天津市市场监督管理委员会发布DB12/T983—2020前言本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由天津市民政局提出并归口。本标准起草单位：天津市南开区养老中心、天津市标准化研究院、天津市养老机

2、构协会、天津市养老院协助起草、天津津旅泊泰投资发展有限公司、汇智为民（天津）科技有限公司。本标准主要起草人：常冠山、金晔、石莉、李雪军、左勇、何媛、孙兆元、习军、辛庆正、赵美焕、张颖、王丽、郑劼、果植昌、王雨、曹喜军。IDB12/T983—2020养老机构老年人健康档案管理规范1范围本标准规定了养老机构老年人健康档案的档案内容、档案记录、归档与使用及质量控制。本标准适用于养老机构老年人健康档案的管理和记录。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本

3、文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T35796-2017养老机构服务质量基本规范电子病历基本规范（试行）3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1健康档案healthrecord医务人员及护理人员对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。4档案内容4.1健康档案内容应包括老年人基础信息登记表、老年人生活自理能力评估报告、知情告知书、体检报告单、护理日志、新入住老年人七日观察记录及其他相关记录。4.

4、2老年人基础信息登记表内容应包括养老机构名称、档案号、老年人的基本信息等相关事宜。具体参照附录A表A.1执行。4.3老年人生活自理能力评估报告内容应包括老年人动态能力评估、老年人日常动态生活活动评估、老年人精神状况评估、感知觉与沟通评估、社会参与评估、综合评估报告。具体参照附录A表A.2-A.7执行。4.4知情告知书内容应包括老年人姓名、性别、日期、病案号、告知目的、情况说明、可能出现的情况、代理人意见、老年人或代理人签名等。具体参照附录A表A.8执行。4.5体检报告单内容应包括姓名、体检日期、症状、病

5、史、生活方式、一般状况、脏器功能、辅助检查、疾病用药情况、健康评价、健康指导及医师签名等。4.6护理日志内容宜包括老年人姓名、性别、年龄、档案号、责任护士、责任护理员、生活护理和医疗护理、突发事件处理以及护理员交接班等。具体参照附录A表A.9、A.10执行。4.7新入住老年人七日观察记录内容包括基本信息、观察描述、七日后的观察总述以及责任护理员等，具体参照附录A表A.11执行。1DB12/T983—20204.8医疗机构住院病案首页内容应包括个人基本信息、入院病情、出院诊断及手术记录等。4.9医疗机构出

6、院记录内容应包括个人基本信息、入院日期、出院日期、入院情况、健康状况及医疗情况、出院注意事项等。5档案记录5.1老年人基础信息登记表、老年人生活自理能力评估报告、知情告知书、护理日志、新入住老年人七日观察记录及出院总结应由医护人员书写；体检报告由医师书写。实习人员、试用期人员书写的健康档案，应由有资质的医护人员审阅、修改并签名。5.2老年人基础信息登记表应于老年人档案送交档案室归档前填写完成。5.3医护人员应于老年人入住养老机构后24小时内完成入院健康记录。5.4医护人员应于老年人入住养老机构后8小时内

7、完成第一次日常观察记录。对于身心健康、病情平稳的老年人，应每天按时书写一次护理日志，对于身心不适或出现病情变化的老年人，应随时记录，并写入护理日志。书写护理日志时首先标明记录时间，记录时间应具体到分钟，另起一行记录具体内容。5.5入住养老机构时老年人及代理人应签署知情告知书，老年人因自身原因出现突发疾病、病情变化或出现意外情况，由机构工作人员及时通知代理人，并由机构医护人员实施保护性医疗措施并送医。5.6对于新入住的老年人，医护人员应在老年人入住当日完成老年人生活自理能力评估报告，如有需要24小时之内完

8、成体检报告，对已入住的老年人每年至少记录一次体检，并出具体检报告，附在健康档案中。5.7医护人员应于老年人办理退出养老机构当天完成出院总结，由代理人确认后离院。5.8健康档案记录应客观、准确、及时、完整、规范。应使用专业术语、文字工整、字迹清晰、易于识别、表述准确、语句通顺、标点正确。5.9健康档案书写过程中出现错字，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.10