非st段抬高acs的抗凝治疗 ppt课件.ppt

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1、非ST段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗心血管内科吴向军急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acutecoronarysyndrome,ACS）：是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，引起冠脉内血栓形成为基础病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合症。ACS分类ST段抬高的ACS绝大部分发展为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)非ST段抬高的ACS包括无ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)ACS的临床分型ACSST段持续抬高的ACS无非ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍STEMINSTEMIUAcTn

2、T(cTnI)＜0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍NSTE-ACS院内死亡率/1年死亡率p<0.01p<0.01GoldbergRJetal.AmJCardiol2004;93:288-93.STEMI与NSTEMI同样危险-院内死亡率/1年死亡率GoldbergRJetal.AmJCardiol2004;93:288-93.动脉粥样硬化和血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过

3、性脑缺血发作年龄增长}ACS动脉粥样硬化斑块的解剖结构LibbyP.Lancet.1996;348:S4-S7.–T－淋巴细胞–巨噬细胞泡沫细胞(组织因子+)–“激活的”内膜平滑肌细胞（HLD－DR+)纤维帽内膜脂质核心血管腔中层–正常中层平滑肌细胞ACS的主要发病机理动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂合并血栓形成炎症细胞少量平滑肌细胞激活的巨噬细胞血栓动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成临床事件斑块破裂血栓形成NST-ACS防治措施解决血管腔问题—恢复正常管腔—RS☆改善心肌供血☆提高生活质量外膜lipidcore脂肪核血栓延缓斑块发展稳定斑块抗炎作用减少血栓形成改善内皮功能解

4、决血管壁问题—延缓斑块形成—稳定易损斑块—减少血栓形成☆减少急性心脏事件非ST段抬高ACS的治疗策略抗血小板治疗抗凝治疗抗缺血治疗调脂治疗血运重建治疗－－－介入治疗与冠脉搭桥非ST段抬高ACS的抗血栓治疗策略以抗血小板治疗、抗凝为主，维持心肌氧供需平衡，缓解症状。抗栓不溶栓抗血小板、抗凝治疗为主非NSTE-ACS的治疗策略（抗栓不溶栓）溶栓药物为纤维蛋白溶解药，适用于STEMI，以开通完全闭塞的富含纤维蛋白成分的“红血栓”。因UA和NSEMI在病理上存在非纤维蛋白性血栓，以血小板聚集为主，被成为‘白血栓’或‘灰血栓’。溶栓药可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，可

5、能促使‘白血栓’恶化为完全闭塞的‘红血栓’，增加STEMI的危险。溶栓药物可能并发大出血等并发症。UA/NSTEMI抗凝血酶治疗普通肝素：在口服阿匹林基础上早期使用静脉肝素，可以降低UA／NSTEMI患者的AMI与心肌缺血发生率。低分子量肝素：其抗因子Xa的作用为普通肝素的2~4倍，优点为血浆半衰期长、生物利用度高、无需监测aPTT等。直接凝血酶抑制剂：bivalirudin（比伐卢定）、水蛭素（hirudin）、阿加曲班。直接抑制凝血，作用有效。选择性Хa因子抑制剂：fondaparinux（磺达肝癸钠）－－－戊聚糖化合物凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓

6、的关键环节，故抑制凝血酶很重要。凝血系统的激活LMWHUFHKey内源性凝血途径外源性凝血途径受损组织释放组织因子TF+VIICa2+XaV,Ca2+PF3凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白血栓共同通路表面损伤XIIXIIXVIIICa2+PF3XX普通肝素的局限性由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除，生物利用度差(除大剂量)不能抑制结合于血栓的凝血酶抗凝效果不确定，剂量响应差有天然抑制剂(PF4)需aPTT监测疗效反跳，停药后缺血事件增加易出现血小板减少症低分子肝素与普通肝素低分子肝素2:1-4:1长固定高无需低小抗Xa:IIa活性比值血浆半衰

7、期清除率生物利用度需aPTT监测对PF4的敏感性对血小板抑制作用普通肝素1:1短不固定低需要高大Antman1998不同低分子肝素的抗Xa/IIa比值差别1.EuropeanPharmacopeiaCommission(March1994)2.KnollPharma3.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510SAnti-Xaactivitywasmeasuredusinganamidolyticassay(chromogenicsubstrateS-2222).Anti-IIaactivitywasmeasur