中风病-中经络(阴虚风动证)模板

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1、患者?，?性，?岁，因"左侧肢体乏力?天"由门诊拟"中医：中风病-中经络；西医：脑梗塞恢复期"于?年?月?日?时由轮椅推入院。病例特点：1、患者？，？性，？岁，因"左侧肢体乏力？天"入院。既往?2、入院时症见：神清，精神可，咽干口燥，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，饮食稍呛咳，左侧肢体乏力，偏身麻木，无法站立行走，无恶心呕吐或四肢抽搐，胃纳可，睡眠欠佳，二便调，无寒热汗出。舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。3、查体：生命体征平稳，两侧额纹对称，闭目有力，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，？侧鼻唇沟变浅，口角向？歪斜，两耳听力正常，两软腭上抬有力，悬壅垂居中，吞咽稍发呛，咽反

2、射减弱，转颈、耸肩有力，伸舌稍偏？，未见舌肌萎缩及舌肌震颤。左侧颜面部及上、下肢肢体浅、深感觉较对侧减弱，左侧肢体肌张力稍高，上肢近端肌力？级，远端肌力？级，下肢近端肌力？级，远端肌力？级，右侧肢体肌力、肌张力基本正常。左侧肢体肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜及膝腱反射、跟腱反射均活跃，右侧肢体腱反射正常，左侧霍夫曼征、巴彬斯基征及？征阳性，右侧肢体病理征未引出。Brunnstrom运动功能评定左上肢？级，左手？级，左下肢？级。ADL评分：40分。4、实验室检查：待返。初步诊断：中医诊断：中风病－中经络阴虚风动证西医诊断：脑梗塞恢复期四诊摘要：患者？性，？岁，神清，精神

3、可，咽干口燥，左侧肢体乏力，胃纳可，睡眠欠佳，二便调，无寒热汗出。舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。辨病依据：患者以"左侧肢体乏力"为主诉，无神昏现象，四诊合参，属于中医"中风病－中经络"的范畴。舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数，故证属“阴虚风动”。辩证依据：因患者年老体弱，体内肝肾阴虚，阴不制阳，内风煽动，气血逆乱，上扰清窍，故口舌歪斜、言语蹇涩；气血逆乱，经络不畅，肢体失养，故见肢体乏力，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数属"阴虚风动"之证。本病病因为年老体弱，阴虚风动；病机为肝肾阴虚，阴不制阳，内风煽动，气血逆乱，上犯虚损之脑脉；病位在脑，病性属本

4、虚标实，以肝肾阴虚为本虚，内风煽动为标实；因起病以口舌歪斜、言语蹇涩、偏身麻木为主症而无神昏，故病位浅，经治疗预后尚可，但有不同程度的后遗症。中医鉴别诊断："中经络"须与"中脏腑"鉴别，根据患者有无神志昏蒙可资鉴别。中风病须与痫证、厥证、口僻、痿病相鉴别：①痫证：以发作性神昏、肢体抽搐为主要表现，神昏时四肢抽搐、口吐涎沫、或发出异样叫声、醒后一如常人。中风病神昏者常伴有半身不遂，神志转清后多留有半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩等；②厥证：以突然神昏、面色苍白、四肢厥冷、移时苏醒为主要表现，醒后无半身不遂等症，与中风病之神昏而半身不遂不同。③口僻：口僻以口眼歪斜为主症，主要

5、表现为病侧额纹消失、闭目不能、鼻唇沟变浅、口角下垂，患者发病前可有同侧耳后疼痛，但不伴胡半身不遂、偏身麻木等症。部分中风病患者也可出现口眼歪斜，但多伴有眩晕、偏身麻木或肢体力弱等症状。④痿病：痿病以肢体痿软无力、肌肉萎缩为主要特征，多发病缓慢，渐进加重；少数患者亦可急性起病，但多表现为双侧肢体无力，与中风病之半身不遂不同西医诊断依据：1、患者？，？性，？岁，因"左侧肢体乏力？天"入院。既往?2、入院时症见：神清，精神可，咽干口燥，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，饮食稍呛咳，左侧肢体乏力，偏身麻木，无法站立行走，无恶心呕吐或四肢抽搐，胃纳可，睡眠欠佳，二便调，无寒热汗出。3、

6、查体：生命体征平稳，两侧额纹对称，闭目有力，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，？侧鼻唇沟变浅，口角向？歪斜，两耳听力正常，两软腭上抬有力，悬壅垂居中，吞咽稍发呛，咽反射减弱，转颈、耸肩有力，伸舌稍偏？，未见舌肌萎缩及舌肌震颤。左侧颜面部及上、下肢肢体浅、深感觉较对侧减弱，左侧肢体肌张力稍高，上肢近端肌力？级，远端肌力？级，下肢近端肌力？级，远端肌力？级，右侧肢体肌力、肌张力基本正常。左侧肢体肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜及膝腱反射、跟腱反射均活跃，右侧肢体腱反射正常，左侧霍夫曼征、巴彬斯基征及？征阳性，右侧肢体病理征未引出。Brunnstrom运动功能评定左上肢？级，左

7、手？级，左下肢？级。ADL评分：40分。4、实验室检查：待返。西医鉴别诊断：急性脑血管意外须与其它颅内占位病变相鉴别，患者急性起病，有中枢神经系统定位体征，结合病史，可初步鉴别；影像检查可进一步鉴别。诊疗方案：（进入临床路径）1、康复科二级护理；2、完善各项入院常规检查，如血常规、尿常规+潜血、大便常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质四项、血脂四项、凝血四项、爱梅丙等以了解患者身体生化状况，胸片及心电图检查了解心肺情况，彩超了解？血管情况，头部CT或头部MR了解脑部情况，协助临床诊治；3、康复评定：主要采用改良的Ashworth量表、Brunnstro