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1、甲状腺相关性眼病RebeccaFord眼整形外科顾问英国布里斯托尔眼科医院所在协会:健康快车世界视觉基金会学习目标能够识别甲状腺眼病•能够调查甲状腺眼病•了解甲状腺眼病的有效治疗方法以及如何使用它们什么是甲状腺眼病（TED）？一种自身免疫性疾病•与甲状腺功能障碍相关的眼眶组织炎症•大多数病人患有Graves病(自身免疫性甲状腺机能亢进)•英国每年每10万人中有100人罹患此病Graves病在1835年首次被英国的罗伯特·格雷夫斯提出•发现与甲状腺组织的抗体有关•b和T淋巴细胞介导的自身免疫攻击至少4个不同的抗原•甲状腺球蛋白•甲状
2、腺过氧化物酶•促甲状腺素受体（TSHR）•碘化钠同向转运体Graves病的系统特征甲状腺眼病(TED)约有25%Graves病患者发展为眼疾(每10万英国人口中约有25人)•经常同时存在甲状腺机能亢进•眼病的临床表现可能会比血液异常提前出现(甲状腺机能正常的甲状腺眼病)•可能发生于甲状腺问题出现的多年以后甲状腺眼病的病理生理学•激活的T淋巴细胞经循环入眼眶•刺激成纤维细胞增殖和产生粘多糖,并使更多的脂肪细胞成熟•眼眶可见炎细胞浸润•扩张的肌肉和脂肪占用眼眶的体积,导致拥挤和眼球突出眼外肌肥大成纤维细胞增殖、肌肉细胞之间粘多糖沉积•
3、肌肉纤维化导致僵硬,肌肉活动受限•下直肌和内直肌通常首先受到影响NEJM2000眼眶水肿甲状腺眼病的风险因素遗传学•吸烟•性别•甲亢的治疗遗传学与甲状腺眼病（TED）•一些基因导致Graves病•病因学认为可能与遗传易感性和环境相关•所有人种都可能患病•发病率最高的人种是欧洲人种和美国黑人然而,一些研究表明非洲发病罕见,所以环境可能是一个重要因素此外,韩国研究表明其患病率低于欧洲,但美国研究显示,亚裔美国人比美国白人更易患病……吸烟&TED甲状腺眼病是在吸烟者更常见、更严重•机制不清楚•眶周组织缺氧•增加自由基•甲状腺球蛋白的上调
4、il-1受体拮抗剂下调•吸烟者在放射碘治疗甲亢后进更容易发展为患活跃的TED•吸烟者对类固醇治疗或放射治疗治疗应答更低禁止吸烟！•帮助病人戒烟是一项甲状腺眼病的重要干预措施•暂时没有数据显示电子烟对甲状腺眼病的影响，但应该比真正的香烟小年龄和性别•可以在任何年龄发病,40岁是发病高峰•年轻患者的临床表现更倾向于脂肪突出•老年患者更倾向于表现出眼外肌肥大•发病率女性>男性然而,患病男性可能会出现更严重的病症•轻度TED女性：男性=9:1•中度TED女性：男性=3.2:1•重度TED女性：男性=1.4:1甲亢的治疗•放射性碘治疗可能导
5、致甲状腺眼病的发展和恶化•糖皮质激素治疗可以预防其在轻度TED患者中的发生,但中度到重度的TED最好避免使用放射性碘治疗。Bartalena,NEJM,1998甲亢的治疗•甲状腺功能控制不好会使TED加剧或更难以控制•但是过于迅速控制甲功甚至到甲减也会加剧TED因此“屏蔽和替代”是甲亢相关眼病的优化治疗方案：•卡比马唑+左旋甲状腺素•患者自身的甲状腺功能被完全屏蔽，然后由口服左旋甲状腺素以满足甲状腺素的生理需求。甲状腺眼病的症状和体征•这些症状和体征你知道吗?发红•结膜和巩膜充血•出现在两个以上的象限更典型•可能由于炎症或暴露上方
6、角膜缘角结膜炎•可能与甲状腺机能亢进有关但并不一定意味着活动性TED球结膜水肿•通常作为活动期的标志•可能是由于组织液回流受限眼睑肿胀•水肿和粘多糖沉积•可能由于疾病进入非活动期时水肿和粘多糖沉积没有被完全吸收眼睑肿胀眼球突出•眼球被眼眶水肿的内容物推出•眼球突度计测量•通常不对称不同人群眼球突出的程度•黑人>白人>中国人。•英国白人通常约为16-20mm,黑人的正常值上限可达到23mm。•Tsaietal(Eye2006)发现：台湾地区正常人眼突平均值为14mm，而18mm已经是TED患者的眼突值。*Eye是英国的高影响因子眼科
7、期刊复视•当眼外肌被炎性改变或体积增大时，眼球运动可能出现疼痛•斜视度通常首先受到影响•任何形式的眼球运动异常均可能发生•如果变异,考虑重症肌无力•另一种自身免疫病,其发生可能与Graves病相关•视轴的评估是有价值的眼睑回缩•眼睑回缩是甲状腺眼病的典型表现,其发生可能有以下几个原因:•1.交感神经激动•2.上睑提肌纤维化•3.斜视患者通过眼睑回缩补偿受限的下直肌功能单侧甲状腺眼病•大约10%的病例是单侧的•诊断单侧甲状腺眼病需要特殊检查以排除导致其他眼球突出的原因(如肿瘤)兔眼•无法闭上眼睛•可导致角膜暴露和溃疡角膜溃疡•可能需
8、要紧急睑缘缝合术眼内压•可能会升高,特别是眼眶内容物肿胀的情况下,巩膜静脉回流受阻•斜视患者眼内压会升高,下直肌紧张进一步限制巩膜静脉回流甲状腺视神经病变的表现•RAPD•视力下降•色彩视觉减弱•可能存在视乳头水肿•视野异常•(VEP可以帮助确诊)
