二甲达标评审自查自评表(医学影像).docx

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1、成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医学影像）评审项目评审要点评审方法评审结果备注4.17.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。3.X线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。1．检查有无《放射诊疗许可证》。2．检查医学影像服务项目与医院功能任务是否一致,能否满足临床需要

2、。3．检查Ｘ线摄影、超声检查能否提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。【B】符合“C”，并1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2.CT提供24×7天的急诊检查服务。1．检查服务项目、时限规定。2．检查ＣＴ、ＭＲ的急诊检查服务。【A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。1．检查影像检查统一编码情况。2．检查ＰＡＣＳ系统运行状态和在线查询、离线存储情况

3、。4.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。【C】1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。1．检查人员配备情况。2．各级各类人员执业证书、大型设备上岗证书等。【B】符合“C”，并根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。检查学科内设置专业组情况及负责人职称。各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。【A】符合“B”，并科主任为副主任医师或以上人员。检查科主任专业技术任职资格。评审项目评审要点评审方法评审结果备注4.17.1.3科室有必要的紧急意【

4、C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。检查有无紧急意外抢救预案。检查紧急意外抢救用的药品及器材。外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【B】符合“C”，并1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。1．检查科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程程度紧急抢救的能力。2．检查与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【A】符合“B”，并1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。2.患者

5、发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。1．检查科室是否有指定专人负责应急管理、演练记录、急救药品器材。2．检查患者抢救过程记录和讨论记录。4.17.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。【C】1.建立各项规章制度和技术操作规范。2.有各级各类人员岗位职责。3.有质量控制指标。1．检查各项规章制度和技术操作规范。2．检查各级各类人员岗位职责。3．检查质量控制指标。【B】符合“C”，并员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。抽查知晓各项规章制度和

6、本人岗位职责程度；掌握岗位相关的技术操作规范情况。【A】符合“B”，并根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。检查各项规章制度、岗位职责和技术操作规范与当前工作是否一致。4.17.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。检查设备的维修和保养记录；防护性能符合有关标准与要求。【B】符合“C”，并1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2.每件设备的

7、定期校正和维护均落实到人。检查有无专职人员负责对设备进行定期校正和维护及记录。【A】符合“B”，并设备运行完好率在95%以上。设备运行完好率是否在95%以上。评审项目评审要点评审方法评审结果备注4.17.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。【C】采取多种形式，开展图像质量评价活动。检查是否开展图像质量评价活动记录。【B】符合“C”，并1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。1．检查是否有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价记录。2．检查是否将图像质量评价的结

8、果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【A】符合“B”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。有评价结果分析与持