痴呆病例模板.doc

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1、主诉:记忆力减退1年余２、现病史:患者1年前家人发现其记忆力下降，丢东忘西，穿错衣服等表现，无不认识家人，未行特殊治疗，半月来有时出现糊涂，答非所问等现象，无头痛、恶心、呕吐、无腹痛、腹泻，无肢体活动障碍，无四肢抽搐。为求治疗。今来我院，门诊以“血管性痴呆？”收住我科。病程中，患者神清，精神倦怠，纳差，睡眠欠佳，大小便正常，体力无下降，体重无明显变化。３、既往史：既往有高血压病史10年余，最高血压最高180/110mmHg，血压控制不详；否认糖尿病史，否认药物过敏史。４、体格检查：T36.5℃P54次/分R19次/分BP160/100mmH

2、g认知功能障碍，记忆力、定向力、理解力降低，精神一般，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，双肺呼吸音尚清，未闻及明显干湿啰音，心率54次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），双下肢无水肿。神经专科查体：四肢肌力、肌张力正常，共济运动检查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。舌脉：舌红，少苔，脉沉细。　　５、辅助检查：暂缺入院诊断：中医诊断：痴呆-肾精亏虚证辨病辨证分析：四诊合参，辩为痴呆。记忆丧失，失认失算

3、，神清呆滞，双目无神，语声低怯或终日不语，齿枯，发焦，倦怠嗜卧，不知饥饱，面容憔悴，步履蹒跚，举动不灵，生活不能自理，甚或卧床，舌红，少苔，脉沉细。西医诊断：1、血管性痴呆？2、高血压病3级极高危组诊断依据：1.血管性痴呆：老年女性，因“记忆力减退1年余”入院，既往有高血压病史；认知功能障碍，记忆力、定向力、理解力降低。待入院行头颅ＣＴ后进一步明确。2.高血压病3级极高危组：既往有高血压病史10年余，最高血压最高180/110mmHg，血压控制不详，待入院行动态血压监测进一步明确。中医鉴别：痴呆与癫证鉴别，前者属智能活动障碍，以神情呆滞、愚

4、笨迟钝为主症，老年多见，后者属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征，成年人多见，可鉴别。西医鉴别：1.与阿尔茨海默病相鉴别：后者起病隐匿，进展缓慢，记忆等认知功能障碍突出，可有人格改变，多数无偏瘫等局灶性神经系统定位体征，神经影像学表现为显著的脑皮层萎缩，Hachinski缺血量表≤4分(改良Hachinski缺血量表≤2分)支持AD诊断。2.与帕金森病痴呆相鉴别：帕金森痴呆早期出现锥体外系受累症状如静止性震颤、肌强直、运动迟缓等表现。认知功能的损害一般出现在晚期，而且以注意力、计算力、视空间、记忆力等受损为主。

5、一般无卒中病史，无局灶性神经系统定位体征，影像学上无梗死、出血及白质病变等。诊疗计划：1、完善相关辅检：血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、头颅MRI等；2、西医给予改善循环（丹参　活血化瘀）、营养脑细胞及对症支持治疗；3、中药以“补肾填精，益髓增智”为治法，方用“补肾益髓汤”加减，方剂如下：熟地10g山茱萸10g续断10g补骨脂20g　　　　　　　　　　紫河车15g　当归10g远志10g石菖蒲10g龟板胶10g鹿角胶10g砂仁15g制甘草10g100ml口服每日3次4、辅以中医康复治疗：认知功能训练、针刺治疗（百合、四神聪、本神、血海、足三里

6、）；