肺表面活性物质的替代治疗.doc

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1、早产儿和足月儿呼吸窘迫表面活性物质替代治疗摘要：早产儿表面活性物质缺乏是早产儿呼吸衰竭发病率和死亡率的主要原因。肺表面活性剂的应用大大降低了早产儿的死亡率和呼吸系统疾病的发病率。肺表面活性剂的缺乏亦可见于晚期早产儿、呼吸窘迫的足月新生胎粪吸入综合征患儿和肺炎、败血症，甚至肺出血患儿；应用肺表面活性物质可能有利于这些婴儿。本文总结了一些关于表面活性剂替代治疗的指征，用法，用量和结果的证据。同时也对气管插管的临床策略、肺表面活性物质的管理、持续气道正压通气的拔管策略和持续气道正压通气对早产儿预后的影响及肺表面活性剂在早产儿的应用进行了综述。前言：自上世纪9

2、0年代起开始应用肺表面活性物质治疗早产儿肺表面活性物质缺乏，因其安全性和高效性被广泛认可【1】。随机对照试验证实，通过对早产儿呼吸窘迫综合征管理，证实了应用肺表面活性物质后，可降低28天内的低死亡率，减少肺漏气的发生率（气胸、肺间质气肿），并降低慢性肺疾病或死亡的风险（表1）【2-11】。随后的试验表明，预防或早期应用表面活性剂可减少气胸，肺间质气肿的发生，并提高生存率，并不增加支气管肺发育不良（BPD）的发生率。然而，最近的一项随机临床试验表明，预防性应用表面活性剂不再适用于持续气道正压通气（CPAP）【5】。这份临床报告更新了美国儿科学会的2008

3、份报告【1】。在以前的报告中，一些重要的临床课题都是围绕着肺表面活性物质的应用，包括是预防给药还是救助治疗、药物准备和用药方法、肺表面活性物质和类固醇的协同作用、肺表面活性物质用于RDS以外的呼吸系统疾病的治疗。另外，还包括CPAP治疗RDS的疗效、肺表面活性物质替代治疗以及INSURE的疗效（气管插管后予肺表面活性剂制剂，拔管后行CPAP治疗）。表1表面活性剂替代治疗的荟萃分析：动物源性和合成表面活性剂的预防与抢救结果预防性应用表面活性剂治疗性应用表面活性剂动物提取人工合成动物提取人工合成NRR(95%CI)NRR(95%CI)NRR(95%CI)N

4、RR(95%CI)新生儿死亡率80.60(0.47–0.77)70.70(0.58–0.85)100.68(0.57–0.82)60.73(0.61–0.88)气胸90.40(0.29–0.54)60.67(0.50–0.90)120.42(0.34–0.52)50.64(0.55–0.76)肺间质性肺气肿60.46(0.36–0.59)20.68(0.50–0.93)80.45(0.37–0.55)40.62(0.54–0.71)BPD80.91(0.79–1.05)41.06(0.83–1.36)120.95(0.84–1.08)50.75(0.6

5、1–0.92)BPD/死亡80.80(0.72–0.88)40.89(0.77–1.03)120.83(0.77–0.90)40.73(0.65–0.83)表面活性剂在早产儿临床试验中的有效性表面活性剂的试验对象包括23至34周的出生的早产儿和/或出生体重介于500g和2000g之间的新生儿【1–12】。此研究亚组分析结果表明，应用表面活性剂治疗死亡率下降最明显的是胎龄小于30周或出生体重1250克的早产儿【12】。此外，和未应用表面活性剂组比较，表面活性剂的应用可减少气胸、肺间质气肿的发生，同时降低了患儿死亡率和BPD的发生【12】；这些研究结果表明

6、，应用表面活性物质可减轻肺损伤，而对其他并发症（如BPD，脑室出血，坏死性小肠结肠炎，医疗–相关感染，早产儿视网膜病变，动脉导管未闭）的发生率没有影响，但这在一定程度上可能是由于应用表面活性剂替代治疗显著地降低了死亡率【13】。在妊娠小于27周的早产儿中，较早出现动脉导管未闭和肺出血的临床症状，可能因为表面活性剂治疗导致发病率有所上升。表面活性剂替代治疗同样对于患有RDS胎龄较大的近足月早产儿有效。表面活性剂预防给药与救助治疗表面活性剂预防性给药的定义是：对存在RDS高危因素的婴儿行气管插管并给予肺表面活性剂，主要为预防其病情进展为RDS，而不是治疗已

7、确诊的RDS。在临床中这是可操作的，在产房中初步复苏前，在患儿出现呼吸窘迫的症状前，生后10到30分钟内经简单复苏后给予肺表面活性剂。而救助治疗是仅给予已确诊患有RDS的早产儿，最常于出生12小时内给药，且达到严重RDS的诊断标准。荟萃分析显示：在纳入CPAP之前，预防性应用表面活性剂给药组比救助性用药组死亡率降低（相对风险[RR]0.69;95%可信区间[CI]0.56-0.85;获益人数[NNTB]20）和气漏的风险亦降低（RR0.79;95%CI0.63-0.98）【14】。然而，将CPAP的应用纳入研究（NationalInstituteofC

8、hildHealthandHumanDevelopmentSUPPORTTrialandVer