杨登华首次病程记录

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1、首次病程记录患者杨登华,女,73岁,因“腰痛6+年,伴双下肢麻木,复发加重4+天”于2013年02月27日由门诊以“腰椎管狭窄症”收入我科。患者6+年前无明显诱因感腰部疼痛,伴双下肢酸胀、麻木,活动受限,曾在贵阳中医二附院诊断为“L2椎体压缩性骨折”,后经PKP术后,症状好转出院。4+天前无明显诱因感双下肢麻木加重,行走不利,遂就诊于我院,由门诊以“腰椎管狭窄症”收入我科。入院症见:腰部疼痛,伴活动受限,双下肢麻木不利;无头晕、头痛、乏力、心慌、胸闷、胸痛、汗出等症,精神纳眠差,二便调。患者既往有20+年的“

2、原发性高血压”病史,自服“复方降压胶囊”,自诉血压控制可;有2+年的“双膝骨性关节炎”病史,曾在贵阳医学院、省骨科医院住院治疗(具体治疗方式不详),时感上下楼时疼痛;有1+年的“类风湿性关节炎”病史,间断服用激素控制;否认“肾病、糖尿病、冠心病”等慢性病史,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外伤、中毒、输血史,预防接种史不详。否认药物及食物过敏史。出生于贵州,工作生活环境可,无抽烟酗酒嗜好;适龄结婚,育有3子1女,子女及配偶均体健。14岁月经初潮,3-4/28-30天,49岁绝经,既往月经无特殊。否认家

3、族性遗传病史。体格检查T:36.5℃P:84次/分R:20次/分BP:140/90mmHg神清合作,发育正常,形体偏胖,扶入病房,舌暗红,苔薄白,脉弦。全身浅表各淋巴未扪及肿大;头颅五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,咽不充血,扁桃体不大,气管居中,甲状腺不大;胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,未闻及干湿性啰音;心界不大,HR:84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;全腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,墨菲氏征㈠,移动性浊音㈠,肠鸣音存在,约4次/分。双肾未触及,双肾区无叩击痛。肛门外

4、生殖器未查。脊柱、四肢及神经系统检查见专科情况。专科情况:脊柱无侧弯,肤色肤温可,L3-4,L4-5,L5-S1椎体及椎旁两侧2cm广泛压痛,以右侧较为明显,腰部活动受限,前屈约50°,后伸约20°,左右侧屈各约20°,左右旋转未见异常;左侧直腿抬高75°,右侧直腿抬高70°,及双侧加强试验(-),双侧屈髋屈膝试验(-),双侧“4”字试验(-),双侧梨状肌紧张试验(-),双膝关节疼痛,膝周外侧压痛明显,屈伸度10—90°,双膝浮髌征(-),双膝磨髌试验(+),双膝压髌试验(+),腘窝压痛,不能屈伸,右下肢肌力

5、IV级,右踝及趾背伸肌力减弱,左下肢肌力IV级。双侧血循、动度未见明显异常。神经系统检查生理征存在,病理征未引出。辅助检查:腰椎正侧位片示(患者报告单遗失,我科阅片意见):腰椎生理曲度尚可;各椎体见骨赘形成,L2椎体压缩呈楔形改变。诊断:1.腰椎退变;3.L2椎体压缩性骨折。中医辨病证依据6:患者为老年女性,肝肾亏虚,加之长期劳作,劳逸失度,损伤气血,气血伤于内,由外及内,伤于气血,气血瘀滞、堵塞脉络、不通则痛,故见腰痛;气血不荣于双下肢,故见双下肢麻木;舌暗红,苔薄白,脉弦。纵观患者舌、脉。症应为痹症之肝肾

6、亏虚、气滞血瘀型。病位在腰部,病性属实证。西医诊断依据:1.病史:腰痛6+年,伴双下肢麻木,复发加重4+天。2.专科检查:脊柱无侧弯,肤色肤温可,L3-4,L4-5,L5-S1椎体及椎旁两侧2cm广泛压痛,以右侧较为明显,腰部活动受限,前屈约50°,后伸约20°,左右侧屈各约20°,左右旋转未见异常;左侧直腿抬高75°,右侧直腿抬高70°,及双侧加强试验(-),双侧屈髋屈膝试验(-),双侧“4”字试验(-),双侧梨状肌紧张试验(-),双膝关节疼痛,膝周外侧压痛明显,屈伸度10—90°,双膝浮髌征(-),双膝磨

7、髌试验(+),双膝压髌试验(+),腘窝压痛,不能屈伸,右下肢肌力IV级,右踝及趾背伸肌力减弱,左下肢肌力IV级。双侧血循、动度未见明显异常。神经系统检查生理征存在,病理征未引出。3.辅助检查:腰椎正侧位片示(患者报告单遗失,我科阅片意见):腰椎生理曲度尚可;各椎体见骨赘形成,L2椎体压缩呈楔形改变。诊断:1.腰椎退变;3.L2椎体压缩性骨折。中医鉴别诊断:痹证应着重与痿证相鉴别,因两者的症状都在肢体、关节。痹证以筋骨、肌肉、关节的酸痛、重、屈伸不利为主要临床特点,有时也兼不仁或肿胀,但无痿瘫的表现,而痿证则以

8、肢体痿弱不用,肌肉瘦削为特点。痿证肢体关节一般不痛,痹证则均有疼痛,这是两证鉴别的要点。西医鉴别诊断:腰肌劳损:多起病较为缓慢,有腰部疼痛、活动受限症状,局部可有压痛,局部按摩后症状缓解,直腿抬高及加强试验多为阴性,CT及X线可鉴别。入院诊断:中医诊断:痹症(痛痹)肝肾亏虚、气滞血瘀西医诊断:1.腰椎管狭窄症2.双膝骨性关节炎3.类风湿性关节炎4.原发性高血压3级(高危组)诊疗计划:1.按骨科常规护

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