上消化道出血临床指南知识讲解.ppt

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1、上消化道出血（UpperGastrointestinalHemorrhage）定义病因临床症状诊断及治疗02030401CONTENTS目录病因上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：消化性溃疡Zollinger-Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上消化道疾

2、病消化性溃疡居消化道出血首位，年轻人好发。球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解。一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血。内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。胃窦溃疡并活动性出血十二指肠球部溃疡并出血胃溃疡并血痂附着食管炎食管溃疡胃肠间质瘤胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组

3、织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤全身性疾病骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。食管胃静脉曲张分级（型）按食管静脉曲张的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级：轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂

4、曲，无红色征；中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征；重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或瘤状。串珠样食管静脉扩张食管静脉曲张（典型期）食管中下段粘膜皱襞(黑色部分↑)明显增宽、迂曲，呈串珠状充盈缺损，管壁呈锯齿状食管静脉曲张（典型期）食管中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状食管静脉曲张（重度）食管上中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈串珠状、蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状胃底静脉曲张食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断发病概率消化性

5、溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因年龄因素青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等；老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等29临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核支气管扩张消化性溃疡、肝硬化、肺癌肺脓肿心脏病等胆道出血

6、出血前症状喉部痒感胸闷咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、偶鲜红血中混有物痰泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有柏油样便，呕吐停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰失血性外周循环衰竭是上消化道大出血很重要的临床表现程度随出血量多少而异表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高33失血量估计休克指数与失血量评估出血是否停止的判

7、断反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高；肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留；如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭；出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。在补足血容量的情况下，如血尿

8、素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。血象失血性贫血早期可无明显变化，经3～