休克的诊断与治疗ppt课件.ppt

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1、休克诊断与治疗重症医学科：周连军一、休克的概念二、休克的病理生理特点与临床表现三、休克的分类四、休克的诊断五、休克的治疗六、低血容量性休克七、心源性休克八、分布性休克九、梗阻性休克一、休克的概念各种病因导致有效循环血容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰竭综合征。氧输送（DO2）不能满足组织代谢的需要休克的本质：组织细胞缺氧二、休克的病理生理特点1、休克代偿期（微循环缺血性缺氧期）微动脉和毛细血管前括约肌收缩，毛细血管前阻力增加，微循环灌注减少，同时，动-静脉短路开放，导致组织缺氧加重。内

2、脏血管和皮肤小血管强烈收缩，但脑血管和冠状动脉的收缩不明显。这个阶段的临床表现：血压略有下降，心率轻度增加，有早期周围血管收缩的表现。2、可逆性失代偿期（微循环淤血性缺氧期）微动脉和毛细血管前括约肌对酸的耐受性较差对儿茶酚胺的收缩血管的反应降低。微静脉和小静脉对酸的耐受性较强，持续保持收缩。（多灌少流）此时的临床表现是休克典型的表现：血压下降、心率加快、呼吸急促、皮肤黏膜湿冷、苍白、发绀、周身皮肤发花。3、微循环衰竭期（DIC）瘀滞在微循环中的血液浓缩，血液流动更加缓慢，血小板红细胞聚集，出现弥漫性血管内凝血。血

3、管内皮损伤，组织细胞损伤进一步加重，释放出大量的细胞因子，引起SIRS。临床表现为MODS，使休克走向不可逆。休克的发展过程是渐进的、连续的、无法绝对分割的。梗阻性休克内分泌性休克中毒性休克创伤性休克1、按病因分：低血容量性休克心源性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克三、休克的分类分类是进行临床治疗的需求2、根据血流动力学变化分：循环系统中影响血流动力学的因素：阻力血管（动脉和小动脉）、毛细血管、容量血管、血容量、心脏。低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克四、休克的诊断临床诊断：导致休克的病因、一定程度

4、的血压下降、组织灌注不良及组织缺氧的表现、器官功能的改变。1、诱发因素：病史和伴随症状。2、临床表现：基本生命体征、皮肤黏膜、神志、尿量。3、生物学指标：SvO2或ScvO2、Lac清除率、动脉血的PH值、BE。4、血流动力学指标：Sv、CO、CI。5、实验室检查：血常规监测、电解质与肾功能监测、凝血功能监测。五、休克的治疗减少进一步的细胞损伤，维持最佳的组织灌注，纠正缺氧。1、早期复苏：气道管理与机械通气：保证氧供循环容量的调整：进行血流动力学监测正性肌力药物和血管活性药物：复苏的终点目标是什么？补液补多少？“

5、需多少补多少”复苏的目标：不要将BP、CVP、CO作为复苏的最终目标，可以作为阶段性目标。最终的目标要与组织灌注相关，如SvO2或ScvO2、Lac、动脉血的PH值、BE等指标。Rivers的一项研究对一组感染性休克患者把CVP、MAP作为阶段性治疗目标，将ScvO2≥70%作为最终目标，28天死亡率下降16%。2、病因治疗是治疗休克的基础失血性休克：彻底止血心源性休克：治疗心肌梗塞、纠正心律失常分布性休克：去除导致血管收缩舒张功能异常的原因（抗感染、抗过敏）梗阻性休克：解除梗阻3、延续性支持治疗继续维持组织灌注

6、纠正机体内环境的紊乱：容量负荷的管理进行营养支持治疗：生命体征稳定后六、低血容量性休克1、概念：因快速大量失血、失液等因素导致有效循环容量急剧减少引起的休克。基本机制是：循环容量不足，导致心输出量下降，组织灌注减少。2、病理生理改变：有效循环血容量迅速减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤、以及内毒素移位，最终导致MODS。3、病因显性丢失：失血、呕吐、腹泻、脱水非显性丢失：循环容量的血管外渗出或进入体腔。4、诊断病史：循环容量显性或非显性丢失症状：精神状态改变，皮肤湿冷。体征：收缩压下降（

7、﹤90mmHg，或者较基础血压下降大于40mmHg）或者脉压减少（﹤20mmHg）尿量﹤0.5ml/(kg.h)、心率﹥100次/分CVP﹤5mmHg、PAWP﹤8mmHg乳酸和BE的监测对判断预后有重要意义失血的分级分级失血量（ml）失血量占容量比例（%）心率（次/分）血压呼吸频率（次/分）尿量（ml/h）神经系统症状ⅠⅡⅢⅣ﹤750750-15001500-2000﹥2000﹤1515-3030-40﹥40﹤100﹥100﹥120﹥140正常下降下降下降14-2020-3030-40﹥40﹥30﹥20-305

8、-20无尿轻度焦虑重度焦虑萎靡昏睡5、监测一般监测：皮温与色泽、心率、血压、尿量精神状态。血流动力学监测：IBP、CVP、PAWP、COSV。氧监测：SpO2、动脉血气分析、DO2、SvO2动脉血乳酸。实验室检测：血常规、电解质、肾功能、凝血功能。6、治疗病因治疗：创伤急诊手术止血液体复苏：常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液，不主张用5%葡萄糖。高张盐溶液扩容效果好，但不