肺血栓栓塞症的诊断与治疗ppt课件.ppt

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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所王辰名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）流行病学发病率分析国际国内临床误诊与漏诊情况分析临床治疗情况分析“三多一少”：多发，多漏诊，多学科性，少规范诊治危险因素原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……

2、继发性骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、高龄、吸烟……应加强及时识别和预防DVT-PTE的意识病理与病理生理病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔病理与病理生理栓塞部位双侧多于单侧、多发多于单发；下肺多于上肺，右侧多于左侧——缘何多发？为何临床检查常见为“单发”？——关于DVT-PTE的产生、发生、溶解的动态观病理与病理生理对循环功能的影响1.对肺循环血流动力学的影响◆机械阻塞因素◆神经体液因素病理与病理生理2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧

3、代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加通气功能障碍肺表面活性物质减少肺梗塞----缘何肺梗塞不易发生？肺内右向左分流栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢——影响临床过程与结果临床征象与诊断症状：表现多样，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）晕厥（11%－20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）临床征象与诊断体征呼吸

4、急促（70％）心动过速（30%－40％）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43％）颈静脉充盈或怒张（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）胸腔积液的相应体征（24%—30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音临床征象与诊断疑诊PTE，注意DVT的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床征象与诊断动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋CT或电子束CT核磁共振成像（MRI）肺动脉造影确诊方法临床征象与诊断深静脉血栓的辅助检查——与PTE检查同时进行超声技术MRI肢体阻抗

5、容积图（IPG）放射性核素静脉造影静脉造影诊断方案根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床、ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查对疑诊病例合理安排进一步检查核素、SCT/EBCT或MRI、肺动脉造影寻找PTE的成因和危险因素实施PTE诊断方案中的几个问题临床分型大面积PTE（massivePTE）非大面积PTE（non-massivePTE）次大面积PTE（submassivePTE）在由于各种原因不能进行确诊检查时，可慎重考虑抗凝或溶栓治疗。关于慢性栓塞性肺动脉高压急性PTE的治疗（1）一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗适应证溶栓时间窗并发症禁忌证急性PTE的治疗（2

6、）具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静滴24h。SK半年内不宜复用。rtPA：50～100mg持续静滴2h。溶栓结束后的监测急性PTE的治疗（3）抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令肝素推荐用法：静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正

7、常上限的2倍时开始使用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。急性PTE的治疗（4）肝素的监测指标肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量APTT测定时间（h）测基础APTT见前4-6APTT<35s（<1.2）80IU/kg静注,增加4IU/kg/h静滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg静注,增加2IU/kg/h静滴6APTT46~70s(1.5-2.3)无需调整剂量6APTT71~90s(2.3-3.0)减少静滴剂量2IU/kg/h6APTT>90s(>3.0)停