病例讨论-纵膈感染ppt课件.ppt

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1、病例讨论山西大医院急诊科1.病历摘要患者，女性，57岁主因：发热、咳嗽2天、胸痛1天，加重3小时入院既往史：高血压病史10余年，已绝经5年，无烟、酒、药物等不良嗜好。4天前曾有咽痛，已好转。2.T37.2℃，P142次/分，R26次/分BP189/98mmHg，SpO291%神情紧张，端坐位，出汗明显，双肺呼吸音粗，双侧中下肺可闻及湿性啰音，心率142次/分，律齐，无杂音。腹部（一）。当地血常规：WBC12.4X109/L；PCT0.4ng/ml入院时ECG：窦性心动过速,ST-T未见异常外院胸部CT：双肺多发斑片状密度增高影体格检

2、查3.可能诊断下一步检查方向目前应给与的治疗4.入院诊断胸痛待诊肺部感染、胸膜炎？主动脉夹层待除外高血压病3级（极高危组）5.辅助检查结果血气分析：PH7.45，PO261mmHg，PCO229mmHg血常规：WBC8.9X109/L，NE60.3%生化：ALB34.9g/L,总胆红素65.5μmol/L,直接胆红素34.8μmol/L，间接胆红素30.7μmol/L，肌酐109μmol/L，钾3.43mmol/L心肌标志物：CK-MB及cTnI(-)心脏彩超：少量心包积液PCT：57.21ng/ml6.主动脉CTA7.食道造影再次

3、询问病史：1月前有拔牙及化脓性扁桃腺炎史8.8月3日颈胸部CT9.8月3日颈胸部CT10.8月3日颈胸部CT11.诊断性胸腔穿刺引流术胸水常规：暗红色混浊液,Rivalta（+），白细胞计数5440X106/L，单核30%，多核70%；红细胞计数8480X106/L，凝固试验（+）。胸水细菌培养及涂片镜检（-）12.修正诊断急性下行性坏死性纵隔炎合并脓胸脓毒症，脓毒性休克肺部感染高血压病3级（极高危组）13.纵隔感染14.纵膈定义纵隔是左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。纵隔呈矢状位，位于胸腔正中偏左，上窄下宽，前短后长纵

4、隔不是器官，而是一个解剖的区域。15.易患因素：免疫力低下病原学：真菌、放线菌、结核等分为肉芽肿型、局限性纤维性变型、纵膈脓肿。临床表现：一般感染症状，致慢性消耗性表现；对周围纵膈内血管、气管及食管、神经的压迫；瘘的形成。原发性纵隔感染16.病因：（1）颈部感染向下蔓延，牙源性较为多见（扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、咽峡炎等）；（2）不同原因造成的食管、气管支气管破裂、穿透性胸外伤、颈部外科手术后感染；（3）邻近器官感染直接蔓延或纵隔内手术后感染等。病原学：常见为葡萄球菌和革兰氏阴性细菌（肠产气杆菌、产碱杆菌、变形杆菌、荚膜杆菌、绿脓杆

5、菌等），需氧菌和厌氧菌的混合感染。继发性纵膈感染17.临床表现：病史；全身内毒素中毒症状以及局部感染症状及体征（胸部剧痛，如为继发于食管、气管损伤可见颈胸部皮下气肿、捻发感）；化验：血象增高及核左移、CRP、PCT增高；影像学检查：X线、CT继发性纵膈感染18.菌血症、脓毒血症、中毒性休克。局部感染病灶可以导致心包炎、脓胸、食管穿孔、感染性大血管穿孔等。纵膈感染并发症19.纵膈感染治疗一般治疗支持营养手术解除压迫（原发性）或手术切开引流。病因查找病原菌，选择相应敏感的抗生素20.治疗抗感染治疗：哌拉西林/他唑巴坦4.5，Q12h9小

6、时后美平1.0，Q8h8天后头孢他啶1.0，Q8h手术治疗：当晚胸腔镜下行右侧胸腔廓清术+纵隔切开引流术；第3天行左侧胸腔穿刺置管术，褐色积液约500ml；第15天全麻下行胸腔镜下左侧脓胸廓清、纤维板剥脱术21.术后第5天22.第一次术后第14天23.第一次术后第14天第16天血培养：缓症链球菌24.第一次术后第28天第二次术后第14天25.第一次术后第28天第二次术后第14天26.收获关键：采集病史，全面占有重视诉求胸痛诊断思路重视早期及时治疗口腔颌面和颈部感染27.