2012年护理文书缺陷原因分析及对策护理部

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1、2012年护理文书缺陷原因分析及对策通过统计本年度内护理质控小组对护理病历质量评分，发现护理病历中存在许多问题，根据存在的问题进行分析，有针对性的采取措施，使存在的问题逐步得到解决，提高护理文书书写质量，有效减少因书写出现失误而导致护理纠纷。一：病历书写中存在的问题：1：体温单中存在的问题：体温单绘制不美观，有涂改，体温脉搏绘制大小不等，连线不整齐，漏写出院时间，手术后天数，横眉有漏项，翻页后体温单上无体重，灌肠后无灌肠记录，漏测生命体征等现象。2：病历护理单存在问题：（1）记录不规范：楣栏项目有漏填，记录中错字，别字，字迹潦草。（2）记录不及时：机械执行级别护理，病情变化

2、不能及时记录。(3)记录不全面：记录内容大多为患者生命体征，条框式记录，千篇一律，重点不突出，通过记录看不出有价值的内容。(4)出入量记录不准确：计算错误。(5)记录单上生命体征与体温单不符。3：长期、临时医嘱单存在问题：（1）长期医嘱在前，皮试医嘱在后。（2）临时医嘱皮试、输血漏双签名。4：健康教育存在问题：（1）横眉填写不全。（2）漏写内容。（3）护士长未签名。（4）出院指导没有注意事项，没有运动、体位的宣教。二．原因分析：1：法律观念淡漠，自我保护意识不强，还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用，由于护理记录的缺陷使我们在医疗纠纷中承担了本不该承担的责

3、任。2：护士对护理记录单中书写重要性认识不足，在工作中只重视解决患者实际问题，而不重视文件的记录，出现错记、记录不全等现象。3：记录时不认真，涂改，发现病情变化时不及时记录。4：护理记录书写的基本功不扎实，年轻的招聘护士缺乏工作经验，对护理记录规范要求未能掌握。5：护士工作繁忙，各种记录又要花费大量的时间、精力，造成工作疲劳，容易出现失误。三：对策1：加强医护法律观念，加强责任性，提高书写记录重要性的认识。2：进行性加强对护士的培训，提高护士整体素质。3：针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法。4：定期不定期护理检查，将检查重点放在护士是否及时准确观察病情，护理措

4、施是否可行、合理，记录是否及时、客观，真实掌握内涵上。5：实行院科两级管理，认真检查、督促，及时纠正书写中的缺陷，把好终末质量关。护理部切实抓好病历质量内涵管理，提高护理文书书写质量，防范护理事故，充分发挥病历质量管理小组的作用，每月一次对各科进行病历检查、评分，科室指控护士严把关。护理部通过狠抓质量管理，使病历书写规范化、病历管理更合理化，从而促进医院整体护理水平。