2014年新农合实施方案

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1、哈密市西山乡卫生院2014年新型农村合作医疗实施方案为进一步规范和完善新农合（以下简称新农合）管理工作，根据自治区《新疆维吾尔自治区新农合补偿办法（试行）》（新政发[2010]99号）、《关于调整和完善自治区新农合补偿办法的通知》（新卫农卫发[2012]11号）、《关于调整和完善自治区农牧区居民重大疾病医疗保障试点工作实施方案的通知》（新卫农卫发〔2013〕18号）、《关于进一步做好新农合工作的通知》（新卫农卫发〔2013〕20号）、《关于进一步加强和规范新农合有关工作的通知》（新卫农卫发〔2013〕24号）文件精神，结合地区实际，制定本方案。一、参合范围以家庭

2、为单位，凡新疆维吾尔自治区农村户籍或在地区范围内从事农林牧渔业生产活动并以此为谋生手段、居住满2年以上持自治区阜外农村户籍的人员及其子女均可参加新农合。非农户籍在地区范围内农村居民的的人员，原则上应参加城镇居民基本医疗保险。进城务工的农民、随迁家属及进城就读农村学生可以自愿选择参加新农合或者城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，但不得重复参加。二、新农合运行年度为每年1月1日至12月31日。各县（市）于5月底前将10%的风险基金和历年结余资金缴存至地区新农合基金专户。新农合个人筹资时间原则上为每年10月开始征缴下一年度个人参合费用，12月20日结束，12月

3、25日前，要将参合费用全部足额划入县（市）财政新农合基金专户中。完成农牧民参合信息确认、统计、汇总上报工作。新农合基金决算时间为每年12月25日三、补偿范围严格按照《新疆维吾尔自治区新农合基本用药目录（2011版）》、《新疆维吾尔自治区新农合诊疗项目及医疗服务设施项目目录（2006版）》《关于将新疆维吾尔自治区基本药物增补目录（2011年版）纳入新农合基本药品目录范围的通知》（新农组办发[2012]6号）、《关于调整、增补<新疆维吾尔自治区新农合诊疗项目及医疗服务设施项目目录（2006版）>诊疗项目及服务设施项目的通知》（新卫农卫发[2011]6号）等文件相关规

4、定执行。四、结算方式1、即时结报2、事后补偿五、门诊补偿（1）普通门诊补偿补偿范围：新农合目录范围内医疗费和药品费。补偿比例：村级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为90%；乡镇级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为80%；县级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为60%，村级定点医疗机构的单次门诊补偿封顶额为20元（不含一般诊疗费）；乡（镇）级定点医疗机构的单次门诊补偿封顶额为30元（不含一般诊疗费）；县级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为50元（暂不含一般诊疗费），实行三日量控制，年度内不限定参合农牧民的门诊就诊次数。（2）慢性病门诊补偿糖尿病（Ⅱ型）、高血压（

5、2级及以上）、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、精神病、克汀病、结核病、包虫病、艾滋病、布鲁氏杆菌病、脑出血及脑梗塞恢复期等13类慢性病，门诊发生符合治疗慢性病所需的新农合补偿范围内的医疗费用，按50％予以补偿（其中活动性肺结核在指定医疗机构就诊的，按100%补偿），慢性病实行五日量控制，全年累计封顶线为3000元，资金从门诊统筹基金中支出。对于克汀病、结核病、艾滋病、包虫病等有专项资金支持的病种，先由专项资金予以补助，之后再由新农合基金予以补助。3、特殊病门诊补偿对于恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析、门诊急救三类情形，符合新农合“三个目录”范围

6、内的医疗费用，比照同级定点医疗机构住院补偿规定执行，资金从住院统筹基金中支出。六、住院补偿（1）按项目付费按照乡（镇）卫生院起付线100元，住院费用范围内按补偿比例90%；县（市）级医院起付线300元，住院费用范围内按补偿比例85%；地区级医院起付线500元，住院费用范围内按补偿比例65%；自治区级医院起付线800元，住院费用范围内按补偿比例55%；疆外医院、疆内非定点医疗机构起付线1000元，补偿比例45%；疆内定点医院非正常转诊补偿比例下调10%。（2）按床日付费对地区范围内各级新农合定点医疗机构实施按床日付费管理，其中乡（镇）卫生院起付线100元，补偿比例

7、100%；县（市）级医院起付线500元，补偿比例80%；地区级医院起付线600元，补偿比例60%。（各级定点医疗机构的床日标准按照《哈密地区新型农牧区合作医疗住院床日支付实施方案》规定执行）参合农牧民住院补偿计算方法为，参合农牧民单次住院的医疗总费用在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从合作医疗保险基金中按比例补偿。具体为：按床日付费住院补偿费用＝（住院总医疗费用－起付线）×报销比例；未按床日付费住院补偿费用＝（住院总医疗费用－不予补偿范围费用－起付线）×报销比例七、住院分娩补偿参合人员住院分娩由农村孕产妇住院补助项目资金和新农合基金共同补偿，并实行

8、单病种限价定额补助。（1