病例讨论68(低血糖)教学提纲.ppt

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1、病例讨论68(低血糖)StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19性别女年龄75职业退休职工主诉突发意识不清2小时。既往史现病史既往有“高血压”10年，平素服用硝苯地平治疗。“糖尿病”史，初予口服二甲双胍治疗，血糖控制不理想。2年前改用格列美脲（2mgqd）降糖，血糖平素尚可。有脑梗死病史8年，未留有明显后遗症，无特殊用药。入院当天患者早餐进食少，午餐未进食，格列美脲未停药，2小时前家人发现其意识不清，呼之能应，无大小便失禁，无发热、无口角歪斜，遂送至我院急诊就诊。病史资料病史资料家族史无个

2、人史无烟酒等不良嗜好传染病接触史无过敏史无病史资料生命体征T：36.7℃P：84次/分R：20次/分BP：180/90mmHg查体：神志欠清，营养中等，发育良好，体型偏瘦，平车推入病房，无明显脱水貌，全身皮肤粘膜无黄染，无淤斑，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，双眼不突，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。乳突无压痛，无鼻翼扇动，口腔粘膜无溃疡，咽不红，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次/分，律齐，无病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛

3、。脊柱四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱。病史资料实验室检查血常规：Hb116g/L,WBC6.7*10^9,Plt269*10^9血气分析：PH7.41，PCO238mmHg，PO292mmHg血电解质：钾：3.8mmol/L，钠138mmol/L,氯102mmol/L肝功能：ALT14u/l,AST17u/l,肾功能：Bun7.95mmol/l,Cr126umol/l,UA466umol/lD-二聚体：正常头颅CT：右侧放射冠、半卵圆中心、基底节区、脑桥多发缺血及梗死灶心电图：正常床边胸片：未见异常讨论内容1

4、.该患者诊断最可能是什么？诊断依据？2.应与哪些疾病鉴别？3.辅助检查还需完善哪些？4.如何急诊处理？入院诊断低血糖昏迷性脑病2型糖尿病高血压病3级（极高危组）脑梗塞糖尿病周围血管病如皋市中医院韩晓梅诊断依据1、该患者为老年女性2、有糖尿病病史，现服用格列美脲已两年3、发病当天患者进食量少，但未停药4、起病突然，症状逐渐加重5、既往有高血压、脑梗塞病史6、查体：BP180/90mmHg，双侧足背动脉搏动减弱，余无明显阳性体征7、辅助检查：头颅CT未见明显出血及片状梗死灶，肝功能、血常规、血气、血TNI、心电图正常如皋市中医院韩晓梅鉴别诊断（海门市人民医院急诊科

5、王锦芳）1、低氧血症引起的昏迷，患者无肺部疾病病史，D-D二聚体正常，除外肺栓塞、慢阻肺等肺部疾病，血常规未提示重症贫血，血气分析正常，予以除外。2、脑低灌注引起的昏迷：低血容量休克，患者无失血等病史，BP180/90mmHg，无休克提示，予以除外。心源性疾病，患者既往无心脏疾病病史，查体：心律齐，无杂音，心电图正常，血清TNI正常。胸片：心影未提示异常。心律失常、心梗、瓣膜病、心包填塞等引起的昏迷依据不足，但因发病仅2小时，必要时复查心电图及心梗指标，以进一步除外非ST段抬高心梗。鉴别诊断（海门市人民医院急诊科王锦芳）3、电解质紊乱与酸碱失调引起的昏迷：患者

6、辅助检查提示电解质、血气分析基本正常，予以除外。4、内源性毒物引起的昏迷:患者无慢性肝病等病史，必要时查血氨，进一步除外，无尿毒症病史，查肾功能仅提示肌酐略升高，予以除外5、外源性毒物引起的昏迷：患者无服用乙醇、抗抑郁药、镇静药物、有机磷等，接触挥发性毒物等病史，暂不考虑6、环境异常及体温调节障碍引起的昏迷：患者体温正常，暂不考虑。鉴别诊断（海门市人民医院急诊科王锦芳）7、中枢神经系统疾病引起的昏迷：患者无四肢抽动，查体提示瞳孔正常，无口角歪斜，颈软，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理发射未引出，头CT提示右侧放射冠、半卵圆中心、基底节、脑桥多发缺血及梗

7、死灶。（未提示明显出血片状及梗死灶、肿瘤）依据不足,但不能排除，因发病时间短,头颅CT未显示病灶，必要时复查或进一步行头颅MRI检查。8、内分泌疾病：患者既往无甲亢、甲减、嗜铬细胞瘤等病史，依据不足，必要时完善甲功等辅助检查进一步除外。鉴别诊断（海门市人民医院急诊科王锦芳）9、血糖异常引起的昏迷：结合患者糖尿病病史，长期服药，平时血糖控制可，病前进食明显减少，而格列美脲为第三代黄酰脲类长效降糖药，首先要考虑低血糖昏迷，完善血糖检查可明确。糖尿病酮症、高渗昏迷，完善血糖检查可以除外。10、无外伤史，头颅CT未见出血，血压无休克提示，予以除外外伤引起的昏迷。11、

8、癔症：老年患者，既往无类似病史，查体所