病例讨论ppt课件

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马蹄肾经皮肾镜碎石取石术的护理11月病例讨论张荣 病例讨论要点：马蹄肾的定义、原因马蹄肾经皮肾镜下碎石取石术后的护理 病历资料介绍患者，青年男性，因“反复左腰部胀痛10余年，加重2月。”入院。查体：心肺无异常，双肾区无隆起，双肾肋下未触及，左肾区轻度叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上未触及膀胱。外生殖器外观无畸形，尿道外口无明显异常.辅助检查:泌尿系彩超（2013-10-05，东莞大朗镇社区卫生服务中心）：1、左肾多发结石并积液2、脂肪肝；泌尿系彩超（2013-10-14，东莞人民医院）：肾盂输尿管连接处结石伴左肾轻度积液、左肾多发结石；腹部平片（2013-10-14，东莞人民医院）：考虑左肾多发阳性结石。 KUB IVP CT 尿常规 入院后予以完善相关检查，辅助检查：尿常规示白细胞数:129(/ul)红细胞数:75(/ul)尿液潜血:2+；生化示总胆固醇:5.61(mmol/L)低密度脂蛋白胆固醇:4.06(mmol/L)高密度脂蛋白胆固醇：0.98(mmol/L)，余未见异常；血常规、凝血功能、输血前八项、胸片、心电图、肝胆脾胰彩超未见异常；泌尿系彩超示左肾多发结石并左肾局限性积水；泌尿系CT平扫示1.左肾多发结石并积水2.马蹄肾。予以抗炎、解痉、排石等对症支持治疗，于2013105-28联合麻下行“左侧经皮肾镜碎石取石术”，麻醉成功后，先取截石位，常规消毒铺巾，经尿道顺利放入经皮肾镜，检查膀胱内清晰，双侧输尿管口开口正常，膀胱粘膜略充血，未见结石、膀胱小梁等。斑马导丝引导下经左输尿管口放置6F输尿管导管，留置尿管，检查输尿管导管及尿管排尿正常。后转俯卧位，再次消毒铺巾，左腰部垫高，造影后定位穿刺点约为左肩胛线第11-12肋间。穿刺针试穿成功，导丝引导逐步扩张通道，建立操作通道。F12经皮肾镜经通道顺利进入肾上盏，肾盏内大量结石，结石淡黄-淡褐色不等，质地硬，肾盏扩大、粘膜粗糙、轻度水肿。冲洗直视下用气压弹道碎石探杆将各盏内结石击碎成碎片，取石钳取出较大碎屑或水压冲洗结石至体外。碎石过程反复经输尿管导管注水。碎石满意后冲洗术野，检查术野未见明确结石残留或创面出血。拔除输尿管导管，斑马导丝引导下经肾造瘘通道置入6F双“J”管。检查未见其他异常，清点器械及纱布如数。敷料覆盖。术毕。手术评语：麻醉满意，术程顺利，出血约800ml，碎屑交家属过目。术后安返病房，抗炎、止血、引流等处理。 马蹄肾马蹄肾是最常见的肾融合畸形，两侧的肾脏在中线通过肾实质或者纤维组织形成的峡部相连，相连部位多为下级，1521年DeCarpi在尸检中首次发现，在人群中的发病率约为0.25%，男女之比为：2：1，可在任何年龄段出现症状而被发现。妊娠4-6周出现异常，此时输尿管牙已插入后肾组织，在第4-5周时双侧后肾胚相聚很近，此时受到任何干扰都会导致两者的下级相连形成马蹄肾。 马蹄肾的临床表现超过一半的患者没有任何症状，多数在尸检时发现，其他的表现多为尿路梗阻、结石、尿路感染等症状，也会有下腹痛及胃肠道症状，当峡部压迫后方的神经时会出现腹痛、恶心、呕吐。 马蹄肾的治疗出现肾盂积水、肾盂输尿管连接处梗阻可行肾盂整形手术治疗。而峡部切开术因为不能改善引流、矫正肾脏旋转，已被弃用。如发生结石，体外碎石的可以治愈68%的患者，经皮肾镜的治愈率达87.5%.预后：马蹄肾发生肿瘤的易感性会增加，一半以上未肾细胞癌，其次为肾盂肿瘤和wilms瘤。慢性感染、梗阻和结石形成等发病率的增加使肾盂肿瘤的发生较正常人高。 经皮肾镜下碎石取石术前的护理术前护理参与术前讨论，做好心理护理PCN碎石、取石是与传统开放手术完全不同的治疗方法，具有创伤小、恢复快等优点，尤其对复杂性肾结石，取石、碎石难度大，护理人员应积极参与医师的术前讨论，一方面能详细了解手术方案和风险防范应对措施，另一方面还可配合医师做好术前的各项准备工作，利于术后患者的管理和全面监测。同时应向患者详细介绍这一新技术的适应证及其优越性，告知手术前后的注意事项，给予科学解答和宣传，增加患者的信任感和安全感。排除禁忌证要配合医师对患有高血压、糖尿病者给予降压、降糖治疗，如有全身情况较差不能耐受手术或有出血倾向者，应积极治疗，病情稳定后方可手术。治疗泌尿系感染术前有尿常规异常及发热者，行尿培养检查并使用敏感抗生素，鼓励患者多饮水，减少细菌在尿路停留、生长、繁殖的机会。怀疑肾积脓者先穿刺引流，感染控制后方可考虑手术。 经皮肾镜下碎石取石术后的护理术后护理观察病情变化并进行护理评估术后给予心电监护，密切观察体温、血压、脉博、呼吸及血氧饱和度。全麻患者注意做好清醒前护理，头偏向一侧，防止呕吐物、分泌物吸入引起窒息，观察呼吸频率和幅度，必要时给予氧气吸入。将病情变化随时做好详细记录，若出现明显异常时应及时报告医师。肾造瘘管的护理：术后常规留置肾造瘘管，主要目的为压迫止血（术后通常夹闭24小时）、引流尿液或排出碎石或便于经原通道Ⅱ期取石等。因此应妥善固定，告知患者肾造瘘管固定在位的重要意义，提高患者自我保护意识，防止打折、堵塞、脱落，指导患者翻身前先将造瘘管留有一定的长度，然后再转向对侧，下床或活动时必须先将造瘘管拿好。肾造瘘管一般术后5-7天拔除，拔管前应先夹管24小时或将造瘘管悬于床上40cm高处，观察导尿管引流量是否明显改变。嘱患者健侧卧位，注意患侧肾周有无胀痛、漏尿、发热等情况。导尿管的护理:术后留置气囊导尿管应固定良好，会阴部要保持清洁，每天用碘伏棉球消毒尿道口2次，每日更换尿袋，鼓励患者多饮水，动态观察尿量、尿色及性质变化，对双肾结石或孤立肾结石患者，要记录尿量，若24小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于20ml，应通知医师及时处理，以防发生急性肾衰。如发现尿液较红、较多时，要及时报告医师，遵医嘱给予止血剂，疑有血块或碎石堵塞，可挤压尿管或用生理盐水低压冲洗，直至通畅为止。术后并发症的观察及护理：肾脏出血。肾脏内出血是PCN严重并发症之一，是由于经皮肾穿刺，经皮肾通道的扩张以及肾收集系统的腔内操作，引起较大血管的损伤或肾实质撕裂，常会带来严重的出血。患者术后出现血压偏低，心率偏快，肾造瘘管及导尿管引流出鲜红色的液体，予夹闭造瘘管，止血、扩容、输血、膀胱持续冲洗等对症治疗，6h出血减少，2h后出血停止。术后员例反复出血者经选择性血管造影证实为动静脉瘘，行高选择性栓塞治愈。感染。注意观察体温的变化，术后持续高热首先考虑感染，多见于术前既有感染和肾积水且术中可能存在冲洗液外溢者。嘱其多饮水，保持留置导尿管及肾造瘘管引流通畅，观察穿刺部位情况，如有渗出，及时更换敷料。必要时穿刺引流。如出现高热、寒颤、血压下降等感染性休克征象时，应及时告知医师进行积极抢救，不能延误时机。肠管损伤。为少见并发症，术中常可发现。通常予以禁食、抗感染、胃肠减压、肠外营养支持等保守治疗。胸膜损伤。常见于穿刺点较高者，可立即放置胸腔闭式引流，回病房后，严密监测血氧饱和度，给予氧气低流量持续吸入，注意观察呼吸频率、节率，有无胸闷、呼吸困难，做好闭式引流管的护理。