病毒性肝炎2讲课稿.ppt

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1、病毒性肝炎20102发病机制Tc杀伤靶细胞的过程：★发病机制　　Pathogenesis急性病毒性肝炎：病毒对肝细胞的直接损伤特异性免疫引起的肝损伤细胞因子引起的非特异性肝损伤甲肝㈠甲型肝炎以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。HAV→经口→胃肠道→血流（病毒血症）→肝脏复制→经胆汁排入肠道→经粪便排出免疫介导肝损NK细胞CD8+T细胞HAV感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关杀伤肝细胞㈡乙型肝炎HBV→经破损的皮肤黏膜→血流→肝脏（及其他器官）复

2、制→血流→免疫系统（T/B淋巴细胞）→细胞/体液免疫→病毒清除CD8+：识别肝细胞膜表达的HBcAg和MHC-Ⅰ→肝细胞溶解CD4+：识别B细胞膜表达的HBsAg、HBcAg和MHC-Ⅱ→B细胞释放抗-HBs→清除病毒HBV对肝细胞无直接损伤作用，肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答，尤其是细胞免疫应答。免疫应答既可清除病毒，亦可导致肝细胞损伤。机体免疫反应不同，导致临床表现各异。乙型肝炎免疫状态HBV携带者：免疫耐受急乙肝：机体免疫状态正常慢乙肝：免疫功能低下、不完全免疫耐受自身免疫、HBV基因突变

3、免疫逃避重型乙肝：免疫应答过强HBV感染自然史HBV感染的自然病程是复杂和多变的，同时受到很多因素的影响感染的年龄病毒因素宿主因素其他外源性因素免疫耐受期的特点是HBeAg阳性、HBV的高复制（反应为血清HBVDNA高水平）ALT正常或轻度升高、肝内轻微或没有的炎症和没有或低纤维化，在这个时期，HBeAg的自然清除很少见，在围产期或早期感染的患者在这个第一阶段很常见和持久，因为高病毒血症这些病人具有高传染性。在免疫耐受期，乙肝病毒在体内大量复制，但患者的免疫系统却像一头沉睡的狮子一样，既不能识别、又

4、不能有效清除乙肝病毒。这个时候如果治疗，效果就会非常差。因此，处于免疫耐受阶段的患者，一般不主张治疗，但要定期观察肝功能，寻找合适的抗病毒治疗时机。免疫清除期的特点是HBeAg阳性，低病毒复制（反应为血清HBVDNA低水平）ALT升高或波动，与第一阶段比较肝组织学为中度或严重的炎症反应和进展较快的肝纤维化，它可能持续数周或数年，另外，HBeAg的自然清除率大大加强了，这一阶段可以发生在免疫耐受期后数年，在成年感染者中更常见到。在免疫清除期，肝功能反复异常。此期患者的免疫反应较好，患者体内有乙肝病毒复

5、制，但同时机体也在积极地清除乙肝病毒，只是在清除的过程中，免疫系统会把带毒的肝细胞作为靶细胞进行破坏，因此会对肝细胞造成一定的免疫损伤，在检测肝功能时就会出现谷丙转氨酶增高的现象。此期为抗病毒治疗的最佳时期，临床往往能取得较佳的效果。非活动HBV携带状态:可能发生在HbeAg/抗HBe血清转换后，特点为低的检测不到的HBVDNA水平和正常的ALT水平，作为感染免疫控制的结果，这一时期被赋予一个令人喜欢的长期的好的结局——大部分人发生肝硬化或肝癌的几率非常低。在病毒静止期，肝功能正常，体内的病毒正处于

6、一个静止期，没有复制，传染性也极弱。患者可以暂时不用治疗，但需定期到医院进行相关检查，以了解病情变化。必要时予以及时治疗，阻止病情进展。HBeAg阴性的慢乙肝:可发生在免疫活动期的HBeAg/抗HBe转换期之后，代表着慢乙肝的较晚的一个阶段，特点为周期性的活动状态——HBVDNA、ALT和活动性肝炎反复波动，这些病人HBeAg阴性，存在前C或和基本C区启动子的变异。把HbeAg阴性的慢乙肝和非HbV携带者区分开来很重要但是有时候很难，后者有一个较好的预后—很少发生并发症，前者表现为进展的肝纤维化、肝

7、硬化和随后的并发症，必然失代偿肝硬化和肝癌，仔细的评估是需要的，每三个月检查ALT和HBVDNA至少一年,以便检查到活动性的HbeAg阴性的慢乙肝的活动波动。乙肝肝炎慢性化的发生机制人感染HBV后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生(产)期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染。在青少年和成人期感染HBV者中，仅5%~10%发展成慢性，一般无免疫耐受期。代偿期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%

8、25-30%婴幼儿期急性HBV感染慢性乙肝12-25%5年肝硬化肝癌6-15%5年失代偿期肝硬化5年病死率70-80%HBV感染是HCC的重要相关因素，HBsAg和HBeAg均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HBsAg阳性者。在6岁以前受感染的人群中，约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC。但有少部分与HBV感染相关的HCC患者无肝硬化证据。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要。㈢丙型肝炎丙型肝炎的自然史暴露于HCV后1～3周，在外周