再次入院记录改(女)

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1、石家庄肾病医院再次入院记录姓名：高**性别：女年龄：*岁病区：床号：住院号：姓名：高**出生地：省市性别：女现住址：省市年龄：岁工作单位：民族：汉族入院时间：2011年11月06日17时00分婚姻：已婚记录时间：2011年11月06日21时00分职业：农民病史陈述者：患者本人与患者的关系主诉：全身乏力、纳差半年。第一次入院情况：患者半年前无明显诱因出现乏力、纳差、肌肉痉挛等不适症状，遂至当地医院诊查，经过相关检查（HGB57g/L，CR850umol/L,BUN24.55mmol/L，UA892umol/L，肾脏彩超：左肾大小7.7×3.5

2、cm，右肾大小8.0×3.6cm）诊断为尿毒症，建议行血液透析、换肾手术，患者未同意，转至长沙第一人民医院诊治，诊断同前，建议行血液透析，并给予口服中药汤剂，患者未透析，规律口服中药汤剂，以及相关对症支持治疗药物，2月后复查CR598umol/L，因患者胃部不适，无法耐受中药汤剂而停服，后患者至西安肾病医院给予消炎解热温阳等药物，口服1月后复查CR870umol/L，为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“尿毒症”收入院，患者自发病以来，食欲一般，睡眠尚可，大便正常，小便量少。第二次到第几次入院情况：本次入院情况：既往史：既往否认肝炎、结核传染病

3、史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，预防接种史不详，无手术、外伤史、输血史，无食物、药物过敏史。无应用肾毒性药物史。个人史：出生生长于原籍，无烟酒嗜好，无嗜食药物、食鱼生史，无冶游史；无疫水接触史，无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等。婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄、爱人健康情况。3--428月经生育史：1556，经量适中，颜色暗红色，无痛经，白带正常。（生育情况按下列顺序写明：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数）1-0-0-1。并记录计划生育措施。家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无糖

4、尿病、血液病、高血压病、肾脏病等。（注：既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的病案号。）T36.5℃P88次/分R18次/分BP140/100mmHg第2页石家庄肾病医院再次入院记录姓名：高**性别：女年龄：*岁病区：床号：住院号：一般情况：发育正常，营养中等，表情自然，神志清楚，言语清晰流利，对答切题，步态平稳，慢性病容，自主体位，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点、瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。（如有异常详细描述）头颈部：头颅无畸形，毛发分布均匀。睑裂正

5、常，眼睑轻度水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅无溢脓，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。双鼻孔通气通畅，无脓性分泌物。呼吸无氨味，口唇无紫绀，牙列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，舌苔色泽正常。咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈部两侧对称，颈软无抵抗，无颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及震颤，无血管杂音。气管居中。胸部：胸廓对称无畸形，肋骨走形自然。双乳发育正常，未触及肿块。呼吸动度如常，触诊两侧语颤均等。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰

6、音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显。未扪及细震颤及抬举性搏动。叩诊心界不大。心音有力，心率88次/分，心律齐。各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，A2>P2。无心包摩擦音。腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性。肝脾区无叩击痛，墨菲氏征阴性。双肾区无隆起，双肾区叩击痛阴性。腹部叩鼓音，移动浊音阴性。肠鸣音正常。肛门及外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。脊柱及四肢：脊柱及四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢指凹性水肿。神经系统：双侧肱二、肱三头肌腱、跟、膝腱反射两侧对称、无增强

7、或减弱。双侧kerning征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。辅助检查尿常规示：白细胞1-3/HPF，粘液丝++电解质：Na146mmol/L免疫五项：IGG7.03g/L初步诊断:医师手签：第2页