慢性病管理流程图.docx

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1、.（一）高血压筛查流程图第一次发现去除可能若高于正常，即收缩收缩压引起血压压≥140mmHg升高的原≥140mmHg和（或）因，复查舒张压非同日3次和（或）舒张压≥90mmHg血压≥90mmHg辖区内35岁纳入高血压患者及以上常住若确诊高血压管理居民，每年有必要时建在其第一次议转诊至上到乡镇卫生级医院，2院、村卫生周内随访转室、社区卫诊情况生服务中心若正常，即告诉居民要保证收缩压（站）就诊每年至少测1量<140mmHg且舒时为其测量张压<90mmHg次血压血压建议其至少每半年测量1次血高危人群压，并接受医务人员的生活方式指导1/4.（二）高血压患者随访流程图2/4后转2周诊内，主

2、动随访转诊情况.血压控制满意即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，无药物按不期良随反访1测.量血压应、无新发并发症或原有并发症无加重2评.估是否存在危急情况：·评估上次随访到此次随访期间症状告诉所有接·收缩压≥180mmHg·评估并存的临床症状的高血压·舒张压≥110mmHg根据·意识改变·评估并记录最近一次各·出现哪些异辖35区内评估初次出现血压控制不满意即项辅助检查结果调整药·剧烈头痛或头晕结果收缩140mmHg压和≥（或）应立即就岁以上确诊·测量体重、心率，计算物2周，时的原发·恶性心高呕吐进行舒张90mmHg,压下≥同或有·进行针对性血压患者BMI随访分类药物不

3、良反应方式指导·视力模糊、眼痛·心、胸悸闷·评估患者生活方式，包·每年应1次进较行干预括吸烟、饮酒、运动、全面健康·喘憋不能平卧摄盐情况等·心前区疼痛·评估患者服药情况·血压高于正常的妊娠·连续2次随访血压控制不满期或哺乳期妇女意建议转诊，·连续2次随访药2物周不内良主反动应没有改善随访转诊情有上述情况之一紧急处理·有新的并发症况出现或原有并发症加重3/4三、糖尿病服务流程.辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变

4、呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。根据评估初次出现血糖控制不满结果意（空腹血糖进行≥7.0mmol/L，下同）分类或有药物不良反应干预连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随

5、访告诉所有患者出现哪些异常时应立即就调整药诊物，2进行针对性周内随生活方式指导访每年应进行一次较全面健康检查。建议转诊，2周内主有上述情况之动随访一紧急处理后转诊情转诊，2周内主况动随访转诊情况。四、重症精神病服务流程稳危险性0级且无继续现治疗方案定其他异常3个月时随访检查有无危指导患重情况发生对对对对对对继续现对对对对者和家属对对对对对对对对对对对稳治疗方案对对对对如何配合对对对对对对对对对定3个月时危险性对对对检查患者的2周时随访随访治疗1对2级告诉家精神症状或精神阳性症状基属出现何病症、对对对对对对对对对对阴性症状本种异常应自知力稳自知力对对对对对对对对对对立即复诊检查患者

6、、社会对对对对对对对对对对定有针对躯体疾病功能至性的康复饮食情况少一方建议转指导睡眠情况面较差对对对对对对对对对诊社会功能状对对对对无填写相对对对2周内况对对对对效应健康档相关实验室2周时随访随访转诊案对对对检查情况不危险性3对5级或精神病症状明显对症治疗稳、自知力缺乏、有急性药物不良建议转诊定反应或严重躯体疾病2周内随访如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。4/4