胸痛的鉴别与诊断1上课讲义.ppt

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1、胸痛的鉴别与诊断1胸痛的病因胸壁病变胸腔脏器病变腹部脏器病变皮肤及皮下软组织炎症带状疱疹流行性胸痛肋间神经炎肋间神经肿瘤肋软骨炎（Tietze病）胸壁病变心绞痛急性心肌梗死主动脉夹层急性心包炎心脏神经官能症胸腔脏器病变急性胸膜炎自发性气胸急性肺栓塞纵隔肿瘤食管疾患膈下脓肿肝脏病变胆石症急性胰腺炎脾梗死腹腔脏器病变临床分型心血管性胸痛非心血管性胸痛冠状动脉疾病心绞痛急性心肌梗死冠状动脉疾病X综合征冠状动脉瘤心肌桥结缔组织疾病的冠状动脉损害心脏瓣膜病主动脉狭窄主动脉关闭不全二尖瓣狭窄二尖瓣脱垂心肌疾病肥厚型心肌病限制型心肌病心肌炎心包急性心包炎缩窄性心包炎心包肿瘤大血

2、管主动脉夹层主动脉瘤梅毒性主动脉炎主动脉瘤破裂肺动脉栓赛冠状动脉栓塞或血栓形成定义原因：心内膜炎、二尖瓣脱垂、附壁血栓、心脏粘液瘤、心脏相关手术X综合征病理：小冠状动脉纤维肌性增生，又称为微血管性心绞痛诊断要点：1、心绞痛发作特点，静息时心电图多正常，但运动试验可阳性2、冠状动脉造影无器质性狭窄3、麦角新碱激发试验阴性4、核素心肌显影心肌灌注异常结缔组织病的冠脉损害结缔组织病的病史和症状有特定的结缔组织的体征实验室检测及病理活检冠脉造影急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞、食道穿孔急性胸痛诊断思

3、路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度：迅速识别高危险性的胸痛，立即进入紧急处理流程。有助于胸痛的诊断和鉴别诊断疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧；食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后；自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛;带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。胸痛的性质心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感；主动脉夹层侵蚀胸壁时呈锥

4、痛；肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛；肌痛则常呈酸痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸痛的伴随症状胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞

5、、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）既往史有无类似胸痛发作史或其他系统病史常为确立诊断提供重要线索！主动脉夹层定义：主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主

6、动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。急诊常见疾病的胸痛特点Debakey分型：I型：AD起源于升主动脉并累及腹主动脉；II型：AD局限于升主动脉III型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称IIIBStanford分型：A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。StanfordA型相当于DebakeyI型和II型，StanfordB型相当于DebakeyIII型病理分型：本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背

7、部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早，止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。主要表现头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异冠脉－急性心梗肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压－吞咽困难破入心包－心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔积血、左侧多见破入食道－呕血可伴有其他系统的表现：脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血

8、肿向外膜破