个案护理查房.doc

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1、护理教学查房记录地点：护士办公室、重症室      病   区：207主查人：A护士（N3总专业护士）指导者：B护士（N4总专业护士）参加人员：C护士（N3护士长)、D护士（N2)、E护士（N2)、F护士（N1）、G护士（N1）、H护士（N1）、I护士（N1）、J护士（N1） 记录人：D护士查房目的：1.提高年轻护士对抑郁症患者护患沟通能力2.掌握抑郁症的护理查房内容（内容及情况纪要）：A护士：最近我病区一周收治的病人中抑郁症的比较多，共5例，自杀企图明显，有喝农药的，有服大量安眠药的、有上吊未遂的，如果不能及时发现患者的病情变化，

2、采取有效防范措施，不仅给患者带来极大地痛苦，同时，也给临床护理工作造成极大困难，因此，今天进行抑郁症的护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力，良好有效的护患沟通可以帮助护士改善护患关系，更好的收集资料，为治疗和护理提供依据，使患者早日康复。今天查房病人是XX床某某某住院号：xxxxxx。下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。I护士：患者，某某某，48岁，女性，安徽巢湖人，小学文化，已婚，务农，诊断：心境障碍（抑郁发作）。因“发作性情绪低，悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年X月X日由家属陪伴步入病房。患者7年前出现头晕，四处

3、检查均未查出原因，逐渐出现情绪低，有想死的念头，在当地医院服药治疗。近半月来整日愁眉苦脸，自觉高兴不起来，无精打采，注意力不集中，对什么事情都不感兴趣，自卑，现不能做农活，认为自己什么都做不好，感觉自己处处比不上别人，遇事往坏处想，不想跟人说话，入睡困难，吃不下饭，觉得活着没意思，不如死了算了，X月X日晚顿服70余片“安定”，被家人发现后送至南京浦口医院重症监护室洗胃抢救，5日后出院。家人为进一步治疗送入我院。入院时接触被动、不语，哭泣，自杀行为风险评分为10分。入院时体检：T:36.3℃P:72次/分R：18次/分BP:120/8

4、0mmHg，体重65kg；意识清楚； 瞳孔左右等大，对光反射存在；五官功能无异常；口腔粘膜、舌、牙龈、牙齿无异常；心、肺、腹部无异常；四肢活动无异常；皮肤无异常；神经系统无异常。身体无导管。既往史、过敏史、家族史：无异常精神检查：心境低落：情绪低落，兴趣丧失，乐趣丧失、无用感护理教学查房记录地点：护士办公室、重症室      病   区：207主查人：A护士（N3总专业护士）指导者：B护士（N4总专业护士）参加人员：C护士（N3护士长)、D护士（N2)、E护士（N2)、F护士（N1）、G护士（N1）、H护士（N1）、I护士（N1）、

5、J护士（N1） 记录人：D护士查房目的：1.提高年轻护士对抑郁症患者护患沟通能力2.掌握抑郁症的护理查房内容（内容及情况纪要）：A护士：最近我病区一周收治的病人中抑郁症的比较多，共5例，自杀企图明显，有喝农药的，有服大量安眠药的、有上吊未遂的，如果不能及时发现患者的病情变化，采取有效防范措施，不仅给患者带来极大地痛苦，同时，也给临床护理工作造成极大困难，因此，今天进行抑郁症的护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力，良好有效的护患沟通可以帮助护士改善护患关系，更好的收集资料，为治疗和护理提供依据，使患者早日康复。今天查房病人是XX床某

6、某某住院号：xxxxxx。下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。I护士：患者，某某某，48岁，女性，安徽巢湖人，小学文化，已婚，务农，诊断：心境障碍（抑郁发作）。因“发作性情绪低，悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年X月X日由家属陪伴步入病房。患者7年前出现头晕，四处检查均未查出原因，逐渐出现情绪低，有想死的念头，在当地医院服药治疗。近半月来整日愁眉苦脸，自觉高兴不起来，无精打采，注意力不集中，对什么事情都不感兴趣，自卑，现不能做农活，认为自己什么都做不好，感觉自己处处比不上别人，遇事往坏处想，不想跟人说话，入睡困难，吃不下

7、饭，觉得活着没意思，不如死了算了，X月X日晚顿服70余片“安定”，被家人发现后送至南京浦口医院重症监护室洗胃抢救，5日后出院。家人为进一步治疗送入我院。入院时接触被动、不语，哭泣，自杀行为风险评分为10分。入院时体检：T:36.3℃P:72次/分R：18次/分BP:120/80mmHg，体重65kg；意识清楚； 瞳孔左右等大，对光反射存在；五官功能无异常；口腔粘膜、舌、牙龈、牙齿无异常；心、肺、腹部无异常；四肢活动无异常；皮肤无异常；神经系统无异常。身体无导管。既往史、过敏史、家族史：无异常精神检查：心境低落：情绪低落，兴趣丧失，乐

8、趣丧失、无用感思维迟缓：主动言语少认知功能障碍：注意力障碍意志活动减退：被动、消极意念躯体症状：睡眠障碍、食欲减退实验室检查：无特殊。主要治疗：精神病护理、一级护理、普食、心理治疗、工娱治疗、行为观察和治疗、抗精神病药物治疗监测、精神