高血压高危人群低盐膳食干预调查与随访记录表河口

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1、高血压高危人群低盐膳食干预调查与随访记录表新户镇村姓名编号□□□--□□□□□食盐摄入情况1过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）1.1其中一起吃饭的低于6岁的儿童有人？2过去的3个月，您家平均一个月吃克盐？3过去的3个月，您家平均一个月吃克酱油个人膳食请回忆在过去3个月里，使用以下事物的次数和品均每次使用量（根据当地情况酌情增加）食物名称是否吃（1吃，2否）进食次数次/天次/周次/月平均每次使用量（克、个）咸蛋咸鱼虾皮虾米方便面豆腐卤咸菜辣椒酱虾

2、酱甜面酱豆瓣酱随访日期年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□体征血压（mmHg）生活方式指导日吸烟量（支）//日饮酒量（两）//运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重食盐摄入量（克/天）心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□下次随访日期随访医生签名新户中心卫生院