孕产妇死亡报告卡、调查附卷本

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1、孕产妇死亡报告卡20年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村姓名暂住址省市区县乡村相关联系电话户籍□1.本地2.非本地计划内外□1.计划内2.计划外年龄□□民族□1.汉族2.少数民族(请注明____)文化程度□1.大专及以上2.高中或中专3.初中4.小学5.文盲家庭年人均收入（元）□1.<10002.1000～3.2000～4.4000～5.8000～居住地区□1.平原2.山区3.其他地区孕产次孕次□□产次□□人工流产、引产次□□末次月经年月日分娩时间年月日时死亡时间年月日时分娩地点□1.省(地、市)级医院2.区县级医院3.街道(乡镇)卫生院4.村接生室5.家中6.途中

2、7.其他死亡地点□1.省(地、市)级医院2.区县级医院3.街道(乡镇)卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他分娩方式□0.未娩1.自然产2.阴道手术产3.剖宫产新法接生□1.是2.否接生者□1.医务人员2.乡村医生3.接生员4.其他人员产前检查□1.有2.无初检孕周□□产检次数□□致死的主要疾病诊断(a)直接导致死亡的疾病或情况(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况死因诊断依据□1.病理尸检2.临床3.推断根本死因分类□□ICD-10编码□□□□□区县级医疗保健机构评审结果□1.可避免2.不可避免影响死亡的主要因素□□□

3、□□□调查结论□□□1.就诊延误2.交通延误3.医疗机构延误市地州级医疗保健机构评审结果□1.可避免2.不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□1.就诊延误2.交通延误3.医疗机构延误省级医疗保健机构评审结果□1.可避免2.不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□1.就诊延误2.交通延误3.医疗机构延误国家级评审结果□1.可避免2.不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□1.就诊延误2.交通延误3.医疗机构延误死亡病历摘要或调查小结（请加附页）填报单位填报人填报日期______________9孕产妇死亡死因分类编号01流产23静脉血

4、栓形成及肺栓塞症02异位妊娠24肺结核03妊娠剧吐25肺炎04死胎26支气管哮喘05妊娠期高血压疾病27急、慢性病毒性肝炎06前置胎盘28特发性脂肪肝07胎盘早剥29肝硬化08产后宫缩乏力30各类胆道系统疾病09胎盘滞留31各类胰腺炎10软产道裂伤32蛛网膜下腔出血11子宫破裂33癫痫12子宫内翻34缺铁性贫血13羊水栓赛35再生障碍性贫血14产褥感染36其他血液病15产褥中暑37妊娠合并糖尿病16产褥期抑郁症38妊娠合并内分泌系统疾病17晚期产后出血39妊娠合并急、慢性肾炎18其他产科原因40肾病综合症19风湿性心脏病41系统性红斑性狼疮20先天性心脏病42获得性免疫

5、缺陷性综合症21其他心脏病43妊娠合并各系统恶性肿瘤22慢性高血压44其他疾病9《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病

6、的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。卡中具体项目填写说明1．住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。4．填写实足周岁。5．文化程度：以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。6．居住地区：“山区”项目中含半山区，坝区归在其他地区项目中。7．孕产次：

7、凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28周及以后的分娩。双胎妊娠分娩，算一孕次、二产次；三胎妊娠分娩，算一孕次、三产次，依此类推。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。8．末次月经：如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0，如末次月经不详者，此项目填999999。9．分娩时间：日期年、月、日按阳历填写，时间按0～23点的格式填写，不详者不填，如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。10．分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者不填。(1)省