内窥镜检查申请单样式

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1、内窥镜检查申请单样式嘉善县第一医院消化道内窥镜检查申请单姓名______性别______年龄_______病区_____床号______住院号_______住院（单位）__________________________联系人_____________电话______________病史体检：血压：mmHg全身情况：心：肺：腹部：化验检查:血色素________g/LSGPT(ALT）___TU/LHbsAg_____血小板_____X109/L腹部手术史：既往重大疾病史：临床诊断：目的：1.胃镜检查2.结

2、肠镜检查医师_________年月日    消化道内窥镜知情告知书消化道内窥镜检查（胃镜、肠镜）时受检者有一定的痛苦，为了减轻您的痛苦，我们将对您施行无痛性消化道内窥镜检查（胃镜、肠镜），该检查对食管、胃及肠道疾病的明确诊断具有重要意义。尽管它是一种安全、有效的检查方法，但可能发生咽喉部不适或疼痛，在个别情况下可能会发生食管、胃和肠穿孔，消化道大出血，心脑脑血管意外和呼吸停止等并发症。如果发生上述情况我院将会尽全力抢救。若对上述情况能够理解，同意检查，并愿意承担上述风险，请家属或受检者本人签字：______

3、_______医师________年月日