混合痔的术式选择 痔的治疗方法

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1、混合痔的术式选择王志民一、痔的概述直肠与肛管的解剖结构直肠末端血管结缔组织（称为肛垫或血管垫）肛管末端的血管结缔组织直肠肛乳头齿状线肛管直肠与肛管的神经支配植物神经支配没有痛觉躯体神经支配痛觉敏锐移行区痛觉迟钝痔的发病率“十男九痔”的说法，说明痔是十分常见的疾病；据统计学调查，87.5％左右；痔不是男人的“专利”，女性发病率略高于男人。常见原因痔与职业的关系痔的发病机理静脉曲张理论肛垫下移理论盆底腔动力学改变静脉倒流、瘀滞？炎症？局部感染？血管本身的病变？（基因变化？）痔的发病机理肛垫下移理论：当肛垫发生松弛

2、、断裂、肥大、脱垂并伴发静脉丛瘀血、曲张时，即逐渐形成痔。静脉曲张理论：痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团。肛管血管垫--肛垫肛管血管垫：是位于肛管和直肠的一种血管垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象。当肛垫松驰、肥大、出血或脱垂时，即产生痔。由3部分组成：（1）静脉，或称静窦；（2）结缔组织；（3）Treitz肌：介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，它具有固定的作用，当Treitz肌肥厚或断裂时，肛垫脱垂。肛垫充血的程度除受肛管压力影响外，如便秘、妊娠等，还与激素、生化因

3、素及情绪有关。肛管血管垫--肛垫发病机理演示痔的临床表现♦便血：便纸带血、滴血或喷射状出血；♦痔块脱出♦痔块嵌顿♦其他：肛门不适、潮湿、瘙痒、疼痛等。痔的分型注：混合痔是内痔不断加重的后果。分型解剖特点主要表现内痔位于齿线上方，由痔内静脉丛形成，表面覆盖粘膜便血、脱垂、演变为混合痔外痔位于齿线下方，由痔外静脉丛形成，表面覆盖皮肤皮垂、疼痛、血栓形成混合痔位于齿线上、下方，由痔内、外静脉丛吻合支形成，表面覆盖皮肤粘膜交界组织有内痔与外痔两种特性痔疮(内痔)的分度分度典型症状Ⅰ度肛门不适、便血等，痔块无脱垂Ⅱ度痔

4、块脱垂于肛门外，但能自行回纳Ⅲ度痔块脱垂较严重，需手助才能回纳Ⅳ度痔块脱垂严重，疼痛明显，无法回纳注：内痔发展到后三期多演变为混合痔图1、结缔组织型图2、结缔组织型图3、结缔组织型图4、结缔组织型图5、血栓型图6、血栓型图7、血栓型图8、血栓型图9、静脉曲张型图10、静脉曲张型图11、静脉曲张型图12、静脉曲张型图13、炎症型图14、炎症型15、肛门乳头状瘤16、肛裂皮赘17、直肠炎18、直肠脱垂19、直肠内脱垂20、肛门尖锐湿疣痔的治疗方法治疗痔的方法很多，归纳为保守疗法和手术疗法两大类：保守疗法是指内服药

5、、外用药、栓剂、熏洗等方法。此外扩肛疗法、针灸疗法、挑治疗法、自我按摩和气功疗法等亦属于保守疗法的范畴。手术疗法是指枯痔法、注射法、结扎法、套扎法、切除法(有结扎切除法和切除缝合法两种)、冷冻法、红外线照射法、激光及其它疗法等。日本著名肛肠病专家高野正博外剥内扎术：广泛应用于痔的治疗中，对一般痔具有很好的疗效----英国圣·马克医院(Milligan和Morgan1937)胶圈套扎治疗术:始于20世纪50--60年代美国，我国的痔疮胶圈套扎是从中医传统的丝线结扎法基础上发展而来。二、痔的微创治疗痔上粘膜环形切

6、除钉合术（PPH）PPH即吻合器痔上粘膜环状切除术(Procedureforprolapseandhemorrhoids)，该术式1998年Longo首先提出，国内姚礼庆于2000年7月开始应用此技术，以后相继多家医院都开展了这项术式，因其手术方法符合肛门部解剖生理、操作简单、手术时间短、术后疼痛少、病人恢复快等优点而得到了广泛应用。姚礼庆教授中山医科大学傅传刚教授第二军医大学PPH手术适应证Ⅲ、Ⅳ度痔反复出血的Ⅱ度痔导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出直肠内脱垂手术机理Longo认为，PPH环型切除直肠下

7、端2-3cm粘膜和粘膜下组织。恢复直肠下端正常解剖结构，即肛垫回位。同时，粘膜下组织的切除，阻断痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体萎缩。因为PPH仅切除直肠下端粘膜和粘膜下组织，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口，理论上减轻术后疼痛。因为吻合口位于肛管直肠环以上，括约肌损伤的机会相对减少。PPH手术机理演示应用技术麻醉和体位可采用全麻，蛛网膜下腔麻醉或骶管内阻滞麻醉。体位变化较多，一般采用截石位。也有采用侧卧位或剪刀位。手术器械PPH采用痔切除吻合器PPH01、03，包括33、34mm吻合器(HCS33)，持

8、线器(ST100)，肛管扩张器(cAD33)和半弧型肛镜(PsA33)。术前准备同普通肛门直肠手术。可于术前口服洗肠或灌肠。女性病人行阴道冲洗。澳大利亚著名肛肠病专家:PeterHewettPPH手术演示手术过程用三把无刨伤钳分别于痔多发部位的3，7，11点钳夹，向外牵拉，置入肛管扩张器，取出内栓。借助半弧型肛镜于齿线上3－5cm处粘膜及粘膜下环状荷包缝合。将旋松到最大程度的痔吻合器头端伸入到荷包缝