最新护理查房格式复习过程讲课教案.doc

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1、护理查房时间：2012年4月18日地点：护士办公室主持人：张敏惠主查科室：ICU主查人：李莉娜参加人员：查房题目：内容：现病史：患者钟平安，男，79岁，因"反复咳嗽，咯痰8+年，复发伴喘息4天"入院。患者有慢性阻塞性肺病多年，咳嗽咳痰，咳白色粘液状痰，4天前患者再次受凉感冒后复发，出现咳嗽，咯痰，为白色稠痰，伴心累，气促，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，无潮热盗汗，今至我院就诊，门诊拟"支气管哮喘，糖尿病"收入我科进一步诊治。本次病程中无双下肢水肿，有身软无力，身痛，身材变矮，易患感冒症状。既往史：既往体

2、质差，，高血压病史多年（具体不详），最高血压180/94mmHg,有糖尿病病史；否认外伤及血制品使用史，否认"肝炎、伤寒、结核"等传染病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不祥。查体：体格检查T37.7℃，P119次/分，R22次/分，BP100／55mmHg，神志清，步入病房，自主体位。口唇紫绀，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰，双下肺可闻及散在湿罗音。心率119次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无脉搏短绌。腹丰满，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊

3、音阴性，肠鸣音4次/分。神经系统阴性。对以上情况作出如下护理诊断、护理目标及其护理措施：1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。2.清理呼吸道无效与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。3.焦虑与健康状况改变，病情危重有关。4..营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关。5..睡眠形态的紊乱与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。6..体液过多：水肿与心功能衰竭有关。7.有窒息的危险与咳嗽、咳痰、咯血等有关。8.潜在并发症：压疮与长期卧床有关。9.自理能力的缺陷

4、与年老体弱、病情迁延不愈有关。10.知识的缺乏缺乏疾病的有关知识。（二）护理目标：1.病人能有效进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善。2.能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。3.焦虑情绪得到缓解。4.能了解基本饮食营养知识，合理饮食，营养状况改善。5.主诉能够都到充足的休息。1.患者水肿情况减轻。2.患者呼吸道通畅。3.患者住院期间未发生压疮。4.患者能适应，家属能提供生活护理。5.患者（家属）能够叙述疾病的有关知识。（三）护理措施：1.气体交换受损（1）活动与休息给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。（2）无创

5、呼吸机呼吸遵医嘱予无创呼吸机辅助通气。（3）呼吸功能锻炼指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸2.清理呼吸道无效保持呼吸道通畅，鼓励病人多饮水，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，遵医嘱予每日行超声雾化吸入，指导有效咳痰，协助病人翻身、拍背，指导病人深呼吸后有意识咳嗽，有利于排痰，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰，有利于睡眠。3.焦虑COPD病人因长期患病，社会活动减少，极易形成焦虑和压抑心理，护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发

6、生的变化，与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心，教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。4.营养失调因病人反复呼吸道感染，呼吸困难使消耗增加，进食量不足导致营养失调。（1）给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。（2）避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。（3）多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅。（4）遵医嘱予静脉补充营养。5.睡眠形态的紊乱（

7、1）评估病人睡眠形态，观察睡眠的时间、质量等。（2）鼓励病人说出失眠的原因。（3）提供促进睡眠的措施：保持环境安静，取舒适的体位等。6..体液过多：水肿尽量采取平卧体位，可指导患者将下肢抬高减少水肿；限制钠盐的摄入，饮水限制在1000ml左右。7.有窒息的危险遵医嘱予以止咳化痰、止血的药物;鼓励患者多咳嗽将痰液咳出等指导。8.潜在并发症：压疮（1）指导患者及其家属如何翻身，按摩受压部位，在受压部位垫软枕。（2）评估患者受压部位的皮肤情况。（3）鼓励患者变换体位，保持肛周皮肤的清洁与干燥。9.自理能力的缺

8、陷做好指导家属防护工作，做好患者二便护理，安慰患者；护士应经常巡视病房并及时提供患者生活需要等。10.知识的缺乏评估患者对其病的了解程度及接受知识的能力；向患者及其家属讲解疾病的有关知识及护理措施；指导患者注意休息，增加营养。（四）护理评价：1.病人经无创呼吸机辅助通气，配合休息，药物治疗后，呼吸困难减轻。2.能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。3.未评价。4.焦虑情绪得到缓解。5.患者合理饮食，营养状况稍改善。6.主诉睡眠差。7.患者水肿情