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1、精品好文档，推荐学习交流入院记录姓名：赵保珠出生地：巨野县夏官屯镇付庄性别：男职业：农民年龄：62岁入院时间：2013-01-23,16:50民族：汉族记录时间：2013-01-23,18:50婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余。现病史：患者诉于1小时前被机动车撞伤，伤后感头疼头晕，左下肢疼痛，无恶心呕吐，无心慌不适，遂到我院就诊，门诊行X线片示：左膝关节骨质未见明显改变，颅脑CT未见明显异常。为求进一步治疗，门诊以“下肢外伤”收入院，患者一般状况良好，神志清，精神可，大小便正常。既往史：平素体健，否认肝炎及结核病史,无重大外伤手术史,无药
2、物过敏史。个人史：出生于本地，无外地久居住史,无不良嗜好。家族史：否认家族中遗传病及传染病病史。体格检查T:36.4OCP:76次/分R:19次/分Bp:120/60mmHg患者老年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头部触及一约3*4cm肿物，眼睑无水肿、充血及苍白，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无压疼，双侧呼吸动度相等，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢9精品好文档，推荐学习交流双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无
3、隆起，无异常心尖搏动。心音有力，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；腹肌软无压疼，肝脾肋下未及，肝脾区无压疼，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器及肛门未见明显异常。脊柱及四肢见专科情况。腹壁反射存在，膝跟腱反射存在，巴宾斯基征、脑膜刺激征阴性。专科查体：患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。辅助检查2013-01-23X线片示：左膝关节骨质未见明显改变（巨野县人民医院，20130123102）2013-
4、01-23颅脑CT示：颅脑CT未见明显异常。（巨野县人民医院，20130123086）初步诊断：左下肢软组织损伤头皮血肿签名：病程记录2013-01-23,19:00首次病程记录仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢9精品好文档，推荐学习交流病例特点：1.患者男性，因“外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余”入院。2.患者诉于1小时前被机动车撞伤，伤后感头疼头晕，左下肢疼痛，无恶心呕吐，无心慌不适，遂到我院就诊。3.外科查体：患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异
5、常。4.辅助检查：X线片示：左膝关节骨质未见明显改变颅脑CT示：颅脑CT未见明显异常。初步诊断：左下肢软组织损伤，头皮血肿诊断依据：1.外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余。2.患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。3.辅助检查：X线片示：左膝关节骨质未见明显改变颅脑CT示：颅脑CT未见明显异常。鉴别诊断：诊断尚不完全，有待于进一步鉴别，完善诊断。诊疗计划：1.完善实验室及辅助检查2.抗感染及对症支持治疗.3.功能锻炼.李金洲主治医师看过病人,同意上述诊疗计划。
6、签名:仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢9精品好文档，推荐学习交流2013-01-24,10:00王丰爱副主任医师查房记录患者因“外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余”入院。患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。明确外伤史，结合查体及辅助检查，同意现有诊断及治疗方案,但同时加强对患者病情观察,，以防止各种迟发性疾病发生。签名:2013-01-25，09:00李金洲主治医师查房记录患者病情稳定，诉有头痛、头晕、耳鸣，左下肢肌力较低，行走不稳，神志清，精神可
7、,饮食睡眠可,大小便正常,无发热.余查体同前。患者未诉有头痛、头晕，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷不适。嘱患者继续卧床休息,加强患肢功能恢复锻炼，余治疗同前,注意患者病情变化。签字：2013-01-26,08:30患者病情稳定，仍有头痛、头晕、行走不稳症状，余未诉明显不适，神志清，精神可,饮食睡眠可,大小便正常。继续密切观察病情变化并给予相关对症处理，治疗同前。签名：2013-01-28,14：00出院小结患者因外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余入院。入院后完善相关检查，患者现仍有头痛、头晕症状，仅供学习与
