异常子宫出血入院记录+首次病程记录.doc

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1、广州XX医院入院记录病区：综合住院病区姓名：冯小君性别：女年龄：44岁床号：22住院号：001188姓名：冯小君出生地：广东省广州市性别：女职业：无业年龄：44岁入院日期：2019-01-2116:09:46民族：汉族记录时间：2019-01-2116:09:46婚姻状态：已婚联系方式：病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：反复下腹疼痛3月余，不规则阴道流血28天。现病史：患者于3个月前无明显诱因出现下腹疼痛，隐痛为主，伴腰骶坠胀感，白带量多，时而色黄时而色白，多次在外院就诊，查妇检提示：分泌物多，色黄，宫颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断：盆腔炎，

2、予静滴消炎针及阴道冲洗上药等治疗（具体药物不详），效果欠佳，症状反复发作。2018年12月24日无明显诱因出现阴道流血，量中，色红，用2-3块卫生巾/日，伴下腹坠胀，腰酸腰痛，未作任何治疗，2019年1月2日阴道流血较前减少，色红，用护垫即可，1月15日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药物不详），效果欠佳，阴道流血淋漓至今未干净，近三天下腹疼痛较前加重，阴道流血较前增多，有血块，色红，需用卫生巾4-5块/日，腰骶坠胀，头晕，无头痛，无面色苍白，无恶寒发热等不适。为进一步诊治，今来我院就诊，患者及家属要求住院治疗，门诊以“1、异常子宫

3、出血2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，饮食、睡眠欠佳，体重无明显增减。既往史：患者2001年剖宫产一胎+双侧输卵管结扎术。6年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗。既往有“双膝关节推行骨关节病”（具体用药治疗不详）。否认“高血压、糖尿病”病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外伤及输血史。未发现药物及食物过敏史，预防接种不详。个人史：出生原籍，未到过其他疫区，无不良嗜好。月经史：平素月经规则，周期28-35天，经期5-7天干净，经量正常，偶有痛经史，患者于6年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。婚育史：已婚，配偶体健

4、，G2P2，足月顺产一胎，2001年足月剖宫产+双侧输卵管结扎术，均健在。家族史：否认家族遗传病及传染病史。体格检查T：36.5℃P：85次/分R：20次/分BP：108/68mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。其它全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，双眼对称，结膜无充血及出血。巩膜及全身皮肤无黄染。瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻腔及外耳道无分泌物，咽部无充扁桃体无肿大。心率85次／分，心律整，心音纯，未闻及病理性杂音。腹部平软，下腹部压痛明显，无反跳痛

5、及腹肌紧张。肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无明显叩痛。无外痔、脱肛。全身关节、脊柱及其它四肢无畸形、活动自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。专科情况：外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血污，量多，色红，有异味，宫颈充血，肥大，双合诊检查：子宫前位，常大，质软，活动差，子宫抬举痛（+），双侧附件区未触及，未扪及明显包块。辅助检查：暂缺。初步诊断：1、异常子宫出血2、盆腔炎性疾病医师签名：2019-01-2118：30首次病程记录患者，冯小君，女，44岁，因“反复下腹疼痛3月余，不规则阴道流血28天”而收入我科。（一）病例特点：1、患者已婚女性

6、，44岁，G2P2，足月顺产一胎，2001年足月剖宫产+双侧输卵管结扎术，均健在。6年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。既往有“双膝关节推行骨关节病”（具体用药治疗不详）。2、患者于3个月前无明显诱因出现下腹疼痛，隐痛为主，伴腰骶坠胀感，白带量多，时而色黄时而色白，多次在外院就诊，查妇检提示：分泌物多，色黄，宫颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断：盆腔炎，予静滴消炎针及阴道冲洗上药等治疗（具体药物不详），效果欠佳，症状反复发作。2018年12月24日无明显诱因出现阴道流血，量中，色红，用2-3块卫生巾/日，伴下腹坠胀，腰酸腰痛，未作任何治疗

7、，2019年1月2日阴道流血较前减少，色红，用护垫即可，1月15日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药物不详），效果欠佳，阴道流血淋漓至今未干净，近三天下腹疼痛较前加重，阴道流血较前增多，有血块，色红，需用卫生巾4-5块/日，腰骶坠胀，头晕，无头痛，无面色苍白，无恶寒发热等不适。为进一步诊治，今来我院就诊，患者及家属要求住院治疗，门诊以“1、异常子宫出血2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，饮食、睡眠欠佳，体重无明显增减。3、入院体检：T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：108/68mmHg，神志清，一般情况良好

8、，心肺未见明显异常，腹部平软，下腹部压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张。肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无明显叩痛。无外痔、脱肛。全身关节、脊柱及其它四肢无畸形、活动自如。