首次病程记录、入院记录格式

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1、首次病程记录格式说明一、字体：标题居中，宋体4号字，加粗，其余均为宋体5号字，首行空两格。行间距：单倍行距。二、日期：年为四位数，月、日、时、分均为两位数，时、分之间冒号间隔。例如：2010年08月05日　09：08三、内容：首行记录患者基本情况，如姓名、性别、年龄，民族、出生地、婚否、主诉、入院时间、入院方式。（一）病例特点：（要求突出本病例特点）1、患者系（婴幼儿、青年、中年、老年），男/女性，病程有多长时间；2、主要病史（包括有鉴别意义的阴性症状）；3、重要的（相关的）既往史、个人史、家族史等；4、体格检查；5、辅助检查.（二）初步诊断及诊断依据（三）鉴别诊断并进行分析。

2、（四）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，包括拟检查、治疗项目及手术名称。附一：首次病程记录2010年03月26日　15：28　　　　患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。一、病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱

3、位。二、初步诊断及诊断依据：诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位依据：1、车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。2、环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。3、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。三、鉴别诊断：⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。四、诊疗计划：1、二级护理。2、普通饮食。3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。44、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。5、必要时请

4、相关科室会诊。6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。主治医师：×××住院医师：×××　　附二：首次病程记录2010年03月26日　15：28　　　　患者：×××，男，70岁，以“用力后突发胸骨后痛3小时”为主诉入院。一、病例特点：1.老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180~200/95~105mmHg。2.发病急。3小时前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。3.体检：T36.4oC，P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg，精神差，两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心

5、音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。4.ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。二、初步诊断：1、急性广泛前壁心肌梗死心功能2级（killip分级）2、高血压病（3级，极高危）三、诊断依据：1.原有高血压病史，平时血压波动在180~200/95~105mmHg，突发胸骨后痛3小时。2.心率100次/分，心音低钝，双肺底闻及少许水泡声。3.心电图示急性广泛前壁心肌梗死。四、鉴别诊断：1、心绞痛：心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有S—T段暂时性压低

6、或抬高，很少发生心律失常、休克或心力衰竭，可资鉴别。2、急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有S—T段和T波变化。但心包炎患者在疼痛的同时或以前，已有发热和血白细胞计数的增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死严重，心电图出aVR外，其他导联均有S—T段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。3、急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏，I导联

7、出现S波或原有的S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等，与心肌梗死的变化不同，可资鉴别。4、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。5、4主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有