心包穿刺术教学.ppt

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1、临床技能培训社内科技能培训组问题一：初步诊断？EIUSMOD问题二：如何处理？王明，男，35岁，因“胸痛、气促1周”就诊。该患者同时伴有午后低热、咳嗽、盗汗、食欲差。查体：神志清楚，端坐体位，消瘦，右颈部可扪及2个绿豆大淋巴结、质硬、无压痛，伴颈静脉怒张、奇脉。心界向两侧扩大，心率100次/分，心音遥远，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查阳性结果：X线胸片提示“普大心”，心脏B超提示液性暗区：前心包12mm，后心包15mm。病例：患者胸部X线：正常胸片患者胸片患者胸部X线：X线下积液程度判断：心脏超声下积液程度判读当心包膜和心外膜间最大舒张期暗区10

2、毫米——小量积液(＜100ml）10～19毫米——中等量积液(100-500ml）>20毫米——大量积液（＞500ml)初步诊断：心包积液：结核性心包炎可能王明，男，35岁，因“胸痛、气促1周”就诊。该患者同时伴有午后低热、咳嗽、盗汗、食欲差。查体：神志清楚，端坐体位，消瘦，右颈部可扪及2个绿豆大淋巴结、质硬、无压痛，伴颈静脉怒张、奇脉。心界向两侧扩大，心率100次/分，心音遥远，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查阳性结果：X线胸片提示“普大心”；心脏B超提示液性暗区，前心包12mm，后心包15mm。完善相关辅助检查：血常规、凝血、输血前检查、结核菌

3、素试验等心包穿刺抽液、缓解症状并送检协助诊断。解除压迫、明确病因后，针对病因治疗处理方法心包穿刺术评估患者告知并发症，签署同意书备物、核对操作前准备定位消毒麻醉穿刺及抽液穿刺后操作心包穿刺术操作规程123评估患者——适应症大量心包积液或心包压塞时:缓解症状判定积液性质与病原时:协助诊断结核性或化脓性心包炎时:协助治疗注：心包穿刺主要指针是心脏压塞，对积液性质和病因诊断也有帮助01主动脉夹层破裂03心包积液量过少（心尖部10mm以下）局限性积液不能穿刺05患者烦躁，不能配合者02出血疾病或严重血小板减少（<50×109/L）正在接受抗凝治疗的患者04穿刺部位有感

4、染者或合并菌血症或败血症者评估患者——禁忌症与患者和家属沟通，将行何种操作麻醉副作用，胸膜及心包反应，心肌损伤、心包压塞、气胸、心包感染及结核播散、急性心衰等评估患者——沟通与告知010203操作方案沟通告知可能的并发症签署穿刺同意书物品准备：无菌心包穿刺包2%利多卡因，砂轮，无菌纱布，无菌手套碘伏，棉签，胶带心电监护，抢救药品，心脏除颤器和简易呼吸器1、再次核对介绍，连心电监护，建静脉通道2、患者体位：半卧位或坐位3、洗手，戴口罩，戴帽子操作前准备定位：临床首选超声定位，B超定位后操作时前应叩诊再次验证①心脏超声定位处（现为临床首选定位方法）②左侧第5肋间心

5、浊音界内侧1-2cm③剑突下与左肋缘相交夹角处定位：穿刺点：左侧第5肋间心浊音界内侧1-2cm成人进针深度为2-3cm穿刺点：剑突下与左肋缘相交夹角处成人进针深度为3-5cm沟通，连心电开穿刺包监护，建静脉通道消毒：3遍，范围>15cm开穿刺包，戴手套铺洞巾检查包内物品消毒铺巾：麻醉：以5ml注射器抽取2%利多卡因3-5ml，先皮下打一皮丘再进针，回抽无血，可注药；麻醉：穿刺抽液：对比穿刺长度，沿麻醉针方向进针01抽液速度匀速、缓慢02抽液时观察患者反应、心电监护03穿刺注意5：抽液：50-100ml送培养、常规、生化、涂片或脱落细胞学检查首日累计放液量<10

6、0-200ml此后每日累计放液量<300-500ml少量多次放液诊断性穿刺治疗性穿刺穿刺方式与抽液量：穿刺后操作：1、拔出穿刺针，按压止血，覆盖无菌纱布，固定。2、操作后，嘱患者静卧休息，继续监测生命体征，整理物品。Q1:穿刺针穿刺入心包腔，心电监护提示“频发室性期前收缩”，患者自诉心悸、胸闷不适。请你判断及处理。心电监护示频发室性早搏——针尖可能已触碰心脏处理：稍向外退针，并询问患者有无不适，继续观察心率、血压等情况，心电监护恢复正常，继续进针穿刺。Q2:穿刺针穿刺入心包腔内，抽出鲜红色液体（可凝固），同时患者诉气促、心悸、胸闷等不适，心电监护测量血压下降。

7、请你判断及处理。鲜红液体可凝，且患者气促心悸伴胸闷，血压下降：针尖可能已穿透心脏，使心肌穿孔、心脏压塞处理：马上向外退针，予以升压、扩血容量治疗，并请胸外科急会诊。Q1：假如你正在为王明进行穿刺：从心包腔内引流出黄色凝固液体500ml，患者诉“气促、心悸、胸闷”，查体：满肺湿啰音。请你判断及处理。引出500ml黄色凝固液体，患者出现气促心悸胸闷，查体：满肺湿啰音。——并发急性左心衰、肺水肿处理：立即予以抗心力衰竭治疗——吸氧、利尿、强心、扩血管等。注意事项总结1、严格掌握适应症和禁忌症，此项操作存在一定危险，应由副主任及以上医师操作或指导。在心电监护下行穿刺操

8、作比较安全。2、术前须经心脏超声检查：