门诊特殊疾病业务管理办法

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1、天彭社区卫生服务中心关于门诊特殊疾病业务管理办法第一条（目的依据）为保障我中心参保人员基本医疗，规范我中心基本医疗保险门诊特殊疾病业务管理，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定结合2016年《成都市医疗保险定点医疗机构（医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）服务协议》及我中心的实际情况，制定本办法。第二条（业务范围）门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。按病种分为四类，根据2016年【门特服务协议】的规定，我中心

2、可开展门诊特殊疾病治疗业务的病种有：1、原发性高血压2、糖尿病3、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）4、脑血管意外后遗症共计四种第二类门诊特殊疾病。第三条（起付标准）-7-（一）我中心城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准为160元，城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准为100；（二）年满100周岁以上的参保人员不计起付标准；（三）一个自然年度内，第二类病种计算两次起付标准，不再逐次降低。第四条（申办程序）门诊特殊疾病申办实行归口管理，由经授权的（附件2:天彭社区卫生服务中心门诊特殊疾病业务管理人员一览表）相关医生负责门诊特殊疾病的申请并负责治疗方案和随访方案的

3、确定。（一）初次申办。初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的《门诊特殊疾病认定申请表》。凡初诊符合门诊特殊疾病申请条件的患者，由患者主治医师对病人身份证和医保卡进行身份核实并签字确认，根据门诊特殊疾病相关材料（检验、检查报告单、诊断证明书、门诊病历或出院证等）制订治疗及随访方案，并经授权复审专家组责任人复审同意后完整打印《门诊特殊疾病审批表》（即治疗方案），，医保科审核所有申报资料并签章后备案存档。（二）复诊对已经申办门诊特殊疾病的复诊病人，由主治医师拟定治疗方案，需调整治疗方案的申请经授权复审专家组责任人-7-复审；未做调整治疗方案可直接打印《门诊

4、特殊疾病审批表》，医保科进行申报资料审核并签章后备案存档。（三）变更治疗方案需经主治医师更改治疗方案并提出申请，经授权责任人审核签字，医保科审核所有申报资料并打印变更申请表签章后备案存档。第五条（注意事项）（一）一个审核期内，不得新增门诊特殊疾病病种。（二）院外检查及购药，不予报销。（三）审核期内，应做好对患者的政策解释工作，患者在办理门诊特殊疾病过程中出现问题的，应及时妥善处理，对于不能处理的问题，应主动向门诊特殊疾病领导小组提出，由中心向局上请示妥善处理，不得推诿。（四）审核期内，使用药理作用相同的药物，基本医疗保险只支付一种药品的费用；使用同种通用名的药物，基本医疗保险按同类药品低价

5、格纳入统筹基金支付范围；（五）审核期内，同一部位所做的特殊影像学检查，基本医疗保险支付其中一种检查的费用。（五）审核期内，参保人员需住院治疗的，住院期间确因病情需要，产生的药品、检查、治疗等门诊特殊疾病费用不得与住院费用重复。（六）延长-7-开药时间。参保人员如外出探亲、出差需延长开药时间，半个月以上一个月以内的，由主治医生根据参保人员具体病情，提出延长开药的时间的意见，在处方上注明原因备查。第六条（定诊疗项目和药品范围）我中心应根据病情提出治疗方案，确定所需药品名称（药品目录一致），用法和用量、诊疗项目（含物价编码及检查、治疗次数等）。纳入基本医疗保险统筹基金支付的门诊特殊疾病诊疗项目和

6、药品必须符合《附件》的规定。第七条（管理原则）（一）门特医师对门诊特殊疾病治疗方案的确定和审批必须遵循“循证、有效、安全、方便、经济”的原则，以成劳社办【2008】467号《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》，《成都市医疗服务价格（试行）》（2016年版）以及各种疾病的临床路径及诊疗常规为依据。（二）授权复审责任人负责对门诊特殊疾病的治疗方案进行审核，对不符合上述治疗原则的方案有权进行修改、调整。（三）医务科对门诊特殊疾病治疗方案进行最后审查，对门特医师及初审责任人的治疗方案、诊疗行为进行监督。对不严格执行上述原则的门特医师或科室负责人，将按照门诊慢性特殊疾病管理及相关规定予以处罚并

7、取消其在本院申报、审核及开展门诊特殊疾病业务资格。（四）-7-应管理部门要求，医院已将门诊特殊疾病申办人名单及其医师资格证号码、执业证号码以及执业地等信息上报市医保局备案。因其他原因需新增申办人或发生申办人员变更，需由医生本人提出书面申请、责任人审签同意、医务科复审授权。（五）医保科负责本院门诊特殊疾病管理的登记备案及执行情况的监督，及时协调与上级医保部门的关系，收集反馈意见并定期向医务科提供书面情况汇总，由医务科根据相