三甲评审分解(临床科室).doc

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1、三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。第三章临床科室建设（160分）评价指标评价方法评分细则分值工作落实资料提供3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分）3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。(4)查阅相关资料，并实地考查。开展中医特色服务

2、项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。4医务科、临床科室医务科3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。(5)抽查本年度5份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。5质控科、临床科室质控科、临床科室3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。(3)抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。5质控科、临床科室质控科、临床科室3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。(3)查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治

3、医师、副主任以上医师各1人。未按要求开展继续教育，每人扣1分。3医务科、临床科室医务科、临床科室3.3★3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。(4)查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。4医务科、临床科室医务科在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优

4、势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。(4)现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。4医务科、临床科室个优势病种，共访谈3个病种。3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。(4)抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。

5、4质控科、临床科室医务科3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。(4)查阅评审前3年相关资料。未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。4医务科、临床科室医务科3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。(4)查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1

6、个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分3医务科、质控科、临床科室质控科3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（15分）3.4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。(3)查阅1个病种的相关资料。未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案，不得分。7医务科、临床科室医务科3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。(7)现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。科室负责人未掌握本科常见病及中医

7、优势病种临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。3医务科、临床科室3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。(3)抽查3份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.5分。质控科、临床科室质控科3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，提出完善和改进路径标准的建议。(2)查阅近一年相关资料。未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出