附件1 辽宁省高校科技成果征集表（样表）.doc

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1、科技成果转化申请登记与审批表成果基本信息成果名称成果内容专利名称专利号发明人授权日应用行业领域□高端装备与先进制造□新材料□新能源□信息技术□资源节约与生态修复□生物与新医药□航空航天□高技术服务业□现代农业□其他:＿＿＿获得研发资助情况□“863”□“973”□国家科技重大专项□国家自然科学基金□国家科技支撑计划□科技型中小企业技术创新基金□其他：＿＿＿转化应用前景（250字以内）转化方式定价方式拟成交额（万元）□普通许可□排他许可□独占许可□转让□作价入股其他：（若为许可，许可期限为年）□协议□评估□挂牌□其他：＿＿受让单位信息单位名称：单位性质：国有□民营□小微□个人□外资□其

2、他：单位法定代表人姓名：纳税号：注：正反面打印。科技成果转化办公室制表2全体发明人对本成果关联交易情况承诺本项目所列全部科技成果完成人或东北大学与目标企业是否存在以下关联：□股东/控制人：成果完成人或其亲属为受让方股东、直接或间接控制人；□任职/兼职：成果完成人或其亲属在受让方任法定代表人、董事、监事或高级管理人员；□其他关联：□无不存在任何关联情况。项目负责人声明：本人承诺，东北大学是上述科技成果的权利所有人，权属清晰，不侵犯任何第三方的合法权利，所有成果完成人一致同意转化，并同意本人作为团队负责人。本人及全体发明人对本成果关联交易情况承诺的真实性负责。项目负责人（签章）：联系方式

3、：年月日科技成果完成人（指专利、著作权及技术秘密等成果的实际完成人，按贡献排序）：学院（重点实验室）知识产权确认及意见：本部门经审慎审核后一致确定，科技成果发明人是所列科技成果的实际发明人，权属清晰，不侵犯任何第三方的合法权利，拟转让价格合理，同意以上科技成果进行转化，同意本项目负责人代表全体发明人行使权利和承担责任。（重点实验室）（公章）：负责人（签字）：年月日政策法规办公室意见：主签名：公章：年月日科技成果转化办公室意见：签名：公章：年月日审核审批纪要经办人：年月日2