2017冠心病血运重建后心脏性猝死的预防.ppt

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1、2017冠心病血运重建后心脏性猝死的预防心内一科张仁杰2007年6月23日傍晚：著名相声演员侯耀文在北京昌平家中猝死：2006年12月20日：著名相声演员马季因陈旧性心肌梗死。在家中猝死；2005年8月18日：46岁的著名小品演员高秀敏因心脏病突发在家中猝死；2005年7月2日，以出演毛泽东闻名的演员古月因突发心肌梗死去世根据世界卫生组织的定义：如果无明显心外原因，在出现症状后１ｈ之内发生的意外死亡为心脏性猝死(ＳＣＤ)[１]，ＳＣＤ是全球成人主要死亡原因，我国ＳＣＤ发病率为４1.８/１０万，每年有５４万

2、人死于ＳＣＤ。心脏骤停(ＳＣＡ)：心脏泵血功能突然停止而引起循环衰竭的致命性事件，经及时有效的心肺复苏可能被逆转而免于死亡。美国每年有３２万多人在医院外发生ＳＣＡ，发病率为１０３.２/１０万，平均年龄6６岁，抢救成功率为５.?６％[３]。大多数ＳＣＤ患者的基础疾病为冠心病：包括急性冠状动脉综合征(ＡＣＳ)和慢性缺血性心脏病[４]血运重建：包括ＰＣＩ和外科冠状动脉旁路移植术(ＣＡＢＧ)血运重建不仅能缓解心肌缺血的症状并能降低病死率改善远期预后但是即使全面采用指南建议的二级预防措施、最佳药物治疗和完全血运重建

3、，仍有不少患者在病程的不同阶段可能出现左心室射血分数(ＬＶＥＦ)降低、心衰和室性心律失常，ＳＣＤ为这类患者的主要死亡方式。在ＡＭＩ后早期(３０~４０ｄ内)为SCD高危期，但是一半以上ＳＣＤ的原因并非由心律失常所致，而是由于再梗死或机械并发症：如左心室破裂、急性二尖瓣反流所致。在ＶＡＬＩＡＮＴ试验，根据１０５例尸体解剖资料，在ＡＭＩ发病后第１个月内，８０％ＳＣＤ的原因是再梗死或心脏破裂，仅２０％推测由心律失常所致[７８]因此在ＡＭＩ后早期(４０ｄ之内)植入ＩＣＤ，对早期ＳＣＤ中占大部分由非心律失常原因所致的

4、患者并无益处，ＩＣＤ虽可降低心律失常性死亡，但总病死率并无改善。ＡＭＩ后随着左心室重构和心肌纤维化的进展及心脏瘢痕的形成，梗死区和梗死周边区域心肌细胞电生理特性的改变导致局部传导减缓或阻滞、不应期延长、复极不一致程度增加，这样就形成了产生折返性室性心律失常的基质，恶性室性心律失常所致ＳＣＤ的风险也将随之增加。ＩＣＤ治疗是预防这类恶性室性心律失常所致ＳＣＤ最有效的方法，ＡＭＩ后１年左右，心律失常所致ＳＣＤ可能占到全部猝死病例的一半，到３０个月可能达到６０％[８２]，因此，在ＡＭＩ后早期，对预防ＳＣＤ来说，血

5、运重建预防和治疗心肌缺血进展和再梗死及机械并发症、控制心衰、改善左心室功能最为重要。而在ＡＭＩ患者的长期管理中，在血运重建和根据指南的二级预防治疗基础上，对ＳＣＤ高风险的患者，ＩＣＤ可以有效降低ＡＭＩ后ＬＶＥＦ≤３５％的患者在２年时的病死率。急性期(<４８ｈ)血运重建后心脏性猝死的预防急性心肌梗死后(>４８ｈ)心脏性猝死的二级预防急性心肌梗死后(>４８ｈ)心脏性猝死的一级预防SAP患者血运重建后心脏性猝死监测、预防SAP患者血运重建后心脏性猝死二级预防①由VF或VT引起的SCA，与心肌缺血无关，也未发

6、现其他可以纠正或可逆的原因，应植入ICD(Ⅰ类推荐，A级证据)[12,15,87]；②发生持续性VT，未发现引起VT的可纠正的原因，应植入ICD(Ⅰ类推荐，B级证据)[12,15,87]；③与心肌瘢痕相关的无休止发作的VT或电风暴，应采用导管消融治疗(Ⅰ类推荐。B级证据)[15]；④对已植入ICD的患者，由持续性VT引起的反复电击，可采用导管消融治疗(Ⅰ类推荐，B级证据)[15]；⑤对已植入ICD的患者，发生第1次持续性VT后，可考虑采用导管消融治疗(Ⅱa类推荐，B级证据)[15]。SAP患者血运重建后心

7、脏性猝死一级预防心脏再同步治疗(ＣＲＴ)在心脏性猝死预防中的应用(1)心功能Ⅲ级或非卧床Ⅳ级，经至少3个月最佳药物治疗后，LVEF≤35%，预期有一定生活质量的存活期≥1年：①窦性心律，完全性LBBB：QRS时限>150ms(Ⅰ类推荐，A级证据)，QRS时限为120～150ms(Ⅰ类推荐，B级证据)；②窦性心律，非LBBB：QRS时限>150ms(Ⅱa类推荐，B级证据)，QRS时限120～150ms(Ⅱb类推荐，B级证据)。(2)心功能Ⅲ级或非卧床Ⅳ级，经至少3个月最佳药物治疗后，LVEF≤35%，永久

8、性房颤，QRS时限≥120ms，预期有一定生活质量的存活期≥1年，应考虑CRT(Ⅱa类推荐，B级证据)。尽可能保证双心室起搏比例达到100%，为提高双心室起搏比例，可考虑经导管消融房室结(Ⅱa类推荐，B级证据)。(3)心功能Ⅱ级，窦性心律，LBBB，QRS时限≥120ms，经至少3个月最佳药物治疗后LVEF≤30%，预期有一定生活质量的存活期≥1年(Ⅰ类推荐，A级证据)。(4)心功能Ⅱ级，窦性心律，非LBBB，QRS时限≥15