脑梗各种溶栓治疗.ppt

《脑梗各种溶栓治疗.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、脑梗溶栓的抉择兰州市第二人民医院神经内科全球心脑血管病死亡的地理分布全球心脑血管疾病负担的地理分布脑血管病是中国第一位死亡原因可以改变的危险因素•高血压•吸烟•心脏病•高胆固醇水平•过量饮酒•肥胖•久坐的生活习惯•糖尿病•红细胞比积升高（即红细胞增多）•口服避孕药（特别是吸烟的女性）•精神紧张•吸毒和长期应用麻醉药•无症状性颈动脉狭窄无法改变的危险因素•年龄•性别•种族•有卒中和TIA病史或家族史脑梗死临床分型（OCSP分型）1、完全前循环梗死（TACI）2、部分前循环梗死（PACI）3、后循环梗死（POCI）4、腔隙性梗死（LACI）牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）

2、中国缺血性卒中亚型CISS大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠完整改良TOAST分型：高山、王拥军2011年按照循证医学的观点Meta分析(1为中位数，小于1为有效，大于1为无效)脑血管病最有效的治疗有四项，依次为：卒中单元0．71，溶栓治疗0．88，阿司匹林0．95，抗凝治疗0．99。梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础溶栓的方法静脉内溶栓动脉内溶栓溶栓药物尿激酶UK链激酶SK重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA使用rtPA病人的特点发病不超

3、过6小时。18<年龄<75岁。脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）。脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。患者或家属签署知情同意书。排除标准：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aP

4、TT超出正常范围）。血小板计<100000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。妊娠，不合作。中国脑血管病防治指南静脉溶栓方案尿激酶：100万IU~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%静推(超过1分钟)；余60分钟静脉点监测神经功能变化和出血征象测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h生命体征q1h×12h，其后q2h×12h神经功能评分q1h×6h；其后q3h×72h；24小时后每天神经系统

5、检查用药后卧床24小时，其后再评价维持血压低于180/100mmHg如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt—PA或UK，即刻CT检查24小时后重复CT检查原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素动脉内溶栓德国医生Zeumer等1983年首次报道动脉内直接溶栓。理论上讲绝大多数急性闭塞的脑血管应用目前血管内介入技术都可以打开，但不是所有血管开通后患者都会受益，只有部分选择的病例才可能在再

6、通后获益，这就涉及到适应症的选择，究竟哪些患者适合行动脉内溶栓急性开通血管。选择性动脉内溶栓指征疑为大脑中动脉主干或基底动脉梗死，发病4.5小时内，适应征和禁忌征同静脉溶栓。并应监测出凝血时间、凝血酶原时间。大面积梗死者不适于溶栓治疗。存在的问题中国国家卒中注册（CNSR）研究提示：脑卒中患者21.5％于发病3小时内就诊12.6％适合溶栓治疗2.4％最终接受溶栓Stroke.2011.4.22在线版中国医学论坛报2011.8.25C版专家圆桌会C版溶栓，发病时间重要？还是影像学改变重要？或者病程超过6小时能否溶栓？尿激酶符合我国国情吗？80岁老年人能否溶栓？心源性栓塞患

7、者能否溶栓？溶栓后症状加重能否再次溶栓？TIA或轻型或病情很快好转患者，能否溶栓？发病时间重要？还是影像学改变重要？指南:rt-PA＜4.5h,尿激酶＜6h.与影像学检查相比，发病时间更重要。理由：影像学表现和真实病理生理学变化存在一定差距对无影像学检查条件的单位，发病时间尤为重要以影像学检查指导溶栓尚处在研究阶段，目前尚未推广，如淡化时间窗，接受尚未标准化的影像学检查，会使临床实践复杂化与时间窗相比，影像学改变更重要。理由：发病时间通常来自主诉，并不十分准确影像检查灌注像、弥散像结果比较客观，比单纯时间概念好发病时间重要？还是影像学改变