最新09、局部麻醉药(邓小明)教学讲义ppt课件.ppt

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1、09、局部麻醉药(邓小明)PharmacologyofLocalAnesthetics定义历史化学结构作用机制局麻药的临床应用局麻药的不良反应定义局麻药是一类能可逆地阻滞神经传导的药物。化学结构局麻药为弱碱性，其结构由芳香基团和胺基以酯键或酰胺键连接而成。酯类或酰胺类局麻药临床差异在于产生不良反应的可能性和代谢机制均不同。化学结构酯类:酰胺类:普鲁卡因R—COO—R—NR—NHCO—R—N12RR3421RR34HN——COO—(CH)—N222CH25CH25R—疏水性芳基R，R3,R4—亲脂性碱基12化学结构酯类局麻药（普鲁卡因、可卡因、氯普鲁卡因和丁卡因）的酯键可被血浆胆碱酯酶裂解，血

2、浆半衰期短（数分钟）。主要代谢产物为对氨苯甲酸。酰胺类局麻药（利多卡因、甲哌卡因、布比卡因、依替卡因和罗哌卡因）主要在肝脏代谢，血浆半衰期长（数小时）。局麻药的代谢NHCCH3OCHNR1R2R3HydroxylationandconjugationN-dealkylation(andcyclization)R4HydrolysisHydrolysisAmideEster作用机制阻滞神经轴突动作电位的传导对静息电位和阈电位无影响可降低动作电位上升速率而使其达不到阈电位012340–80–400ACDBMembranepotential(mV)Time(msec)Developinglocal

3、anestheticblock作用机制作用于Na+通道上的特异受体，阻断Na+内流。局麻药在非解离状态下以被动扩散的形式透过细胞膜在解离状态下与Na+通道结合作用机制影响神经阻滞速度、强度和作用时间的因素脂溶性大的局麻药易通过神经细胞膜，麻醉效价高蛋白结合率高的局麻药作用时间长作用机制pKa决定神经阻滞速度。pKa是局麻药分子解离成离子化与非离子化两部分各占50%时的pH值。pKa低的局麻药非离子化分子多，易透过神经膜，起效快。组织pH值降低时，局麻药分子中非离子化分子减少，起效减慢。R-NH+R-N+H+acidbasepH=pKa+logbaseacid作用机制作用机制神经纤维的差异性传

4、导周围神经纤维细神经纤维比粗神经纤维更易被阻滞。但局麻药只需在郎飞结处起作用，故有髓鞘的神经纤维比无髓鞘的神经纤维更易被阻滞。纤维种类髓鞘直径（μm）功能A-α++6~22运动传出，本体感觉传入A-β++6~22运动传出，本体感觉传入A-γ++3~6肌梭传出A-δ++1~4痛、温和触压觉传入B+<3自主神经结前纤维C—0.3~1.3痛、温和触压觉传入和自主神经结前纤维神经纤维分类作用机制周围神经阻滞顺序交感神经阻滞，外周血管扩张和皮肤温度升高痛觉和温觉丧失本体觉丧失触压觉丧失运动阻滞作用机制病理生理因素CO减少时，酰胺类局麻药的分布容积和血浆清除率降低，血药浓度升高，毒性增加。肝脏有疾病时，

5、酰胺类局麻药毒性增加作用机制肾脏疾病的影响较小血浆胆碱酯酶活性降低的病人（新生儿、孕妇），对酯类局麻药的耐受性下降。局麻药的临床应用选择局麻药必须考虑手术时间、麻醉方法、手术要求、局麻药的毒性和禁忌证。局麻药的临床应用局麻药的联合应用氯普鲁卡因-布比卡因、利多卡因-布比卡因、甲哌卡因-丁卡因的联合应用，起效快、作用时间长，但仍有争议。局麻药的临床应用局麻药的联合应用一次总量小于1000mg：P+2L+10D+5B+5R局麻药的临床应用辅助用药肾上腺素（目的）延长麻醉药作用时间降低血管内吸收速率，降低全身毒性增加神经阻滞强度有助于判断硬膜外导管是否误入血管有助于评估试验剂量局麻药的临床应用肾上

6、腺素（用法）局麻药中加入肾上腺素（1：20万），药液pH值高，起效快肾上腺素最大剂量，小儿不超过10μg/kg，成人不超过200~250μg/kg肾上腺素禁用于侧枝循环差的部位和局部静脉麻醉。另外，严重心血管疾患、甲亢和子宫胎盘功能低下的病人慎用局麻药的临床应用碳酸氢钠局麻药中加入碳酸氢钠可提高pH值，增加局麻药非离子化自由碱基浓度。非解离形式比例增加使局麻药扩散快，起效时间短。局麻药的临床应用局麻药起效时间作用时间强度毒性应用酯类普鲁卡因快短低低局部浸润麻醉，脊麻氯普鲁卡因很快短低很低局部阻滞，硬膜外麻醉丁卡因慢很长高中等脊麻，神经阻滞酰胺类利多卡因快中等中等中等最常用的局部药甲哌卡因中等

7、中等中等中等局部浸润麻醉，神经阻滞，硬膜外麻醉布比卡因慢很长高高所有的长时间的局部和区域麻醉依替卡因快很长高中等神经阻滞，硬膜外麻醉，运动阻滞强于感觉阻滞罗哌卡因慢长高中等感觉阻滞强于运动阻滞，心脏毒性小于布比卡因常用的局部麻醉药普鲁卡因时效短，45~60min；有血管扩长作用；pKa高，呈高解离状态，扩散和穿透力差；小剂量即抑制中枢，可施行普鲁卡因静脉复合麻醉；与琥珀胆碱作用于相同的酶，可延长肌松作用。丁卡