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1、ARDS的诊治进展5ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征,临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫,肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。ARDS的定义中华医学会重症医学分会。急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)。ChinCritCareMed,Dec2006,Vol.18,No1121994年欧美联席会议提出的诊断标准:①急性起病;②氧合指数(PaO2
2、/FiO2)≤200mmHg〔1mmHg=0.133kPa,不管呼气末正压(PEEP)水平〕;③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影;④肺动脉嵌顿压≤18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其他标准,可诊断ALI。ARDS的诊断标准（一）BernardGR,ArtigasA,BrighamKL,etal.TheAmericanEuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordi
3、nation.AmJRespirCritCareMed．1994，149：818-824．2、呼吸支持治疗（1）氧疗氧疗是纠正ARDS病人低氧血症的基本手段。常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍是最主要的呼吸支持手段。（2）无创通气治疗CPAP，BiPAP。指征：轻度ARDS基本条件：较好意识状态；咳痰能力；自主呼吸能力；血流动力学稳定；良好的配合能力。(3)有创机械通气需气管插管或气管切开进行有创机械通气。指征：中-重ARDS；轻度ARDS中出现血流动力学不稳定，意识障碍。肺保护性通气策略(LPVS)：低潮气量通气（6～8ml/kg）低气道压（平台压<35cmH
4、2O）二氧化碳潴留（PaCO260～70mmHg)允许高碳酸血症（PHC）呼吸性酸中毒（PH7.25～7.30)加用适度PEEP的通气方式(5～15cmH2O)注意：实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要。3、ARDS液体管理在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对ARDS病人是有利的。对于低蛋白血症的ARDS病人，有必要输人血白蛋白或人工胶体，提高胶体渗透压。ARDS的定义和诊断标准ARDS的治疗严重ARDS的救治策略主要内容肺复张和高PEEP俯卧位通气(PPV)高频振荡通气(HFOV)一氧化氮吸入(inhaledNO)
5、糖皮质激素(glucocorticoids)体外生命支持(ECLS)严重ARDS的救治策略RM是严重ARDS治疗的重要措施，其本质是机械通气过程中间断提高跨肺压，通过给予高于常规潮气量通气的压力而使肺泡开放并持续一定时间，让尽可能多的肺单位实现最大程度的生理性膨胀，从而增加肺容积，改善氧合和呼吸系统顺应性。临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法和压力控制法(PCV法)。肺复张手法（RM）和高PEEPEsanA,HessDR,RoofS,etal.SevereHypoxemicRespiratoryFailure:Part1—VentilatoryS
6、trategies.Chest,2010,137:1203-1216肺复张后PEEP的选择：目前仍存在争议。PEEP水平过低，不足以维持肺泡的复张，肺泡的反复闭合所形成的剪切力可加重ARDS；PEEP水平过高，容易造成肺泡过度膨胀乃至破裂，导致肺大疱或气胸，加重低氧血症。目前常用PEEP递增法或压力-容积（P-V）曲线法等滴定最佳PEEP。最佳PEEP设置应高于RM前5-10cmH2O，以维持肺开放。临床建议：（1）仅应用于严重ARDS早期、有低氧血症且平台压30＜cmH2O者。（2）休克、气胸或局限性病变的患者不建议使用使用RM。（3）实施前需要充分容量复苏和
7、镇静。实施6-12小时内应反复评价氧合和顺应性是否得到改善，以决定后续治疗措施。SundaresanA,ChaseJG,ShawGM,etal.Model-basedoptimalPEEPinmechanicallyventilatedARDSpatientsintheIntensiveCareUnit.BiomedEngOnline,2011,10:64主要机理：俯卧位时胸腔压力升高，背部重力区胸腔内压力降低，改变前纵隔内容的重量，促进萎缩肺组织的复张，通气/灌注比和氧合状况得以改善。PPV还有利于气道分泌物引流。临床建议每天俯卧位的时间至少大于20小时，若氧
8、合指数不再升高时应停止俯
