最新三级综合医院评审标准》(版)与病案教学讲义ppt课件.ppt

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1、三级综合医院评审标准》(2011版)与病案重点内容评审标准与要点评审要素与评审方法评审标准与要点MQI.26.1病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。评价标准与要点MQI.26.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。评价要素与方法【达到“C”级】有病案工作制度的文件。有病案工作流程的文件。知晓本岗位要履行的职责要求。评价要素与方法【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：有人员培训的规划。有参加病案专业继续教育的记录。科室要按照制度和流程落实进行检查并记录（问题与缺陷）。职

2、能部门按照制度和流程落实监督检测并记录（问题与缺陷）。评审标准与要点MQI.26.2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。评审标准与要点MQI.26.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录。评价要素及方法【达到“C”级】医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。保存每一位来院就诊患者的基本信息。住院患者的姓名索引。患者个人的基本信息。项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。评价要素与方法【达到“B”级】除C级要求

3、外，还应：每一位医师知晓本岗位要履行的职责要求。病案科要按照制度和流程落实进行检查并记录（问题与缺陷）。评价要素与方法【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：职能部门（医务处、护理部）要对病历书写中存在问题与缺陷改进，进行追踪与成效评价，有记录。评审标准与要点MQI.26.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。评价要素与方法【达到“C”级】对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立并保存病案。急诊病房的病历按照住院病历规定执行。有主管的职能部门（医务处）监管。建立医师工作站，包括处方及检查化验报告的保存。知晓本岗位要履行的职责要求

4、。评价要素与方法【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：科室要按照制度和流程落实进行检查并记录（问题与缺陷）。科室要有对存在问题与缺陷改进的措施及落实情况的评价。职能部门按照流程和流程落实监督检查，记录问题与缺陷，并进行追踪与成效评价且有记录。评审标准与要点MQI.26.2.3为每一位住院患者建立并保存病案评价要素与方法【达到“C”级】每一位住院的患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。有唯一识别病案资料的病案号。病案在规定的时间内可以获得（门诊病案自挂号后30分钟，急诊病案挂号后15分钟，病案使用于住院当天提供。）知晓本岗位要履行的职责要求。评价要素

5、与方法【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。保证病案的完整性、连续性。科室要按照制度和流程落实进行检查并记录（问题与缺陷）。职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。评价标准与要点MQI.26.2.4住院患者病案首页应有主管医师的签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术操作名称。评价要素与方法【达到“C”级】病案首页上三级医师为管理信息，其中主治医师为患者主管医师，必须亲手签名，一经签字，表示病案经审查完整、合格。病案首页主要诊断的正确率达到100％。有主管的职能部门监管。知晓本岗位要履行的职责要求。评价要素与方法【达到

6、“B”级】除达到“C”级要求外，还应：病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持。评价要素与方法【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。科室要按照制度和流程落实进行检查并记录（问题与缺陷）。评价要素与方法【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：职能部门（医务处、护理部）要对问题与缺陷改进，进行追踪与成效评

7、价，有记录。评审标准与要点MQI.26.2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。评价要素与方法【达到“C”级】抽查病历，以下内容得到基本体现：入院记录要在患者入院后24小时内完成。首次病程记录在8小时内完成。主治医师查房应在患者入院后48小时内完成。出院记录或死亡记录应在出院或死亡后24时内完成。每次记录都有记录时间及具有执业医师资格的医师签名。评价要素与方法【达到“C”级】抽查病历，以下内容得到