最新三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略.3.23(2)【ppt课件】教学讲义ppt课件.ppt

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1、三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略2012.3.23(2)【PPT课件】报告提纲一、三级综合医院评审标准解读二、三级综合医院评审方法解析三、三级综合医院评审中主要问题四、迎接评审的应对策略一、三级综合医院评审标准解读1、评审标准实施细则基本结构共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计673

2、4263648第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价（4）投诉管理：纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理

3、；第三方调解（5）严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者、部位及术式核对（6）关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室、ICU等病人交接手续（7）腕带识别管理：制度及使用情况（8）急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录（9）手术安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士三方核查记录（10）手术部位识别管理：制度；标识（11）手卫生管理：监管；流程；记录（12）毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范（13）“危急值”报告管理：制度；流程；记录；评估（14）预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记

4、录（15）防范与减少患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录（16）主动报告医疗安全不良事件：制度；流程；途径；记录；评估（17）协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教（18）建立医疗质量管理组织：质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至少2次/年）（19）建立医疗质量管理体系：目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签订责任书（20）临床医技科室质量管理：科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计划；科室自评定向医院报告（21）医疗质量管理制度：制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危

5、重、死亡、业务学习、差错登记本）（22）医疗质量管理与持续改进：建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部门与岗位工作人员职责（23）医疗风险管理：制度；流程；培训；检查（24）手术分级管理：分级授权制度；考评与授权；院内公示情况（25）院感重点部门管理：手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等重点部门分区布局合理；管理措施（26）医院感染监测：制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施（27）消毒隔离管理：

6、符合规范要求（28）门诊质量管理：制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理（29）急诊人员资质与配置：急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备（30）急诊科室质量管理：制度；岗位职责；规范流程；质量讲评（31）急救设施和药品管理：急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度与程序；急诊通讯联络（32）落实三级查房、规范诊疗行为：制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制品、营养品等；病史书写规范；医患沟通（33）手术质量管理：制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重

7、大手术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；主动报告手术医疗安全事件（34）择期手术管理：制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、讨论、小结、告知及记录；（35）“非计划”再次手术管理：监管、分析、反馈、制度（36）麻醉病情评估：麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉访视记录（37）重症医学科人员资质管理：医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练（38）重症医学科收住病种和管理：收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分”（39）处方管理和用药安全：处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评（40）输血管理：制度、流程、监控、贮存、输血材料管理

8、（41）病案输血质量管理：管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、完整、准确，医师签名及时间