脑卒中康复病历书写指导-朱晓军.ppt

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1、脑卒中康复病历书写指导朱晓军康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一般采用临床医学病历的模式书写；但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。康复科与临床专科病历要求比较临床专科病历康复科病历着眼点疾病功能障碍现病史疾病的发生、发展，药物（手术）及其疗效功能障碍的发生、发展，临床措施及其疗效，康复治疗及其疗效专科检查按专科病历要求专科要求+功能评定病程录疾病的变化，检查报告功能的变化，评定指标的变化，检查报告医嘱专科用药，手

2、术医嘱，相关检查药物，相关检查功能评定项目，治疗项目涵盖范围专科疾病内、外、妇、儿入院录要求主诉写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，须与主要诊断相关联。比如：左侧肢体活动受限六月余。左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。现病史叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；2、昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其

3、后遗功能障碍；3、功能障碍的内容、性质及程度；4、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；5、以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。6、与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。既往史重点记录可能与此次发病有关的病史如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史；虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。个人史及家族史同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有

4、关的危险因素。如：脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史；脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。体格检查——一般检查T、P、R、BP；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；皮肤粘膜、浅表淋巴结；头颅、毛发；颈、气管、甲状腺、颈静脉；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛门、外生殖器。体格检查——专科检查神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神（抑郁，焦虑，强哭强笑，攻击行为，缄默状态，昼夜节律颠倒等）、合作；言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音；WAB）；认知（时间定向、地点定向、注

5、意、记忆、计算；MMSE，MoCA）；偏侧忽略；Pusher征。▲▲西方失语成套测验（WAB）：是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大约1小时；失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100分，正常值为98.4～99.6，AQ＜93.8可评为失语。操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分数之和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非口语功能之和，可了解大脑认知功能的全貌。该测验还对完全性失语、感觉性失语、经皮质运动性失语、传

6、导性失语等提供解释标准误差和图形描记。▲▲线条划销符号划销双分线字母划销临摹图形颅神经检查眼球运动、瞳孔；对光反应，辐辏反射；视力、视野；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射；洼田饮水试验。是由日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法；优点：分级明确清楚，操作简单。局限性：要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验；根据患者主观感觉，很多与临床和实验室检查结果不一致。患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间、喝水呛咳情况1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛

7、咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上；2级；异常：3～5级步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间；10米步行计时测试；Hoffer步行能力分级，Holden步行功能分类。平衡能力：坐位平衡、立位平衡；Berg平衡量表；起立-步行时间；整体运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能力评定量表；分级分级标准Ⅰ不能步行完全不能步行Ⅱ非功能性步行用膝-踝-足矫形器（KAFO）

8、或肘拐等辅助器具能在治疗室内行走。故又称治疗性步行。训练时耗能大，速度慢，距离短，无功能性价值，但有预防压疮、血液循环障碍、骨质疏松等治疗意义Ⅲ家庭性步行用踝-足矫形器（AFO）、手杖等可在室内行走自如，但不能在室外长时间行走Ⅳ社区性步行用或不用踝-足矫形器AFO、手杖可在室外和所在社区内步行，并可进行散步及去公园、诊所、购物等活动，但时间不能长，如果活动超出社区范围，仍须乘坐轮椅级别表现0级无功能病人不能走，需要轮椅或2人协