最新妇产科病历书写教学讲义PPT.ppt

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2、妇产科病历书写妇产科病历书写按时按质完成新入伤病员：24h内完成“入院记录”尽可能在次日晨主治查房前完成急诊、危重抢救：2h内及时完成“首次病程记录”，24h内完成“入院记录”大批伤病员：由科主任酌情规定完成时间湃点瘦厄甜括迈做敝等窒嗡茵幕喂猾裸挽凯皖荒肇拴仲斡颜悉驭梳杨掉刺妇产科病历书写妇产科病历书写统一规格入院病历、入院记录……文笔精炼术语准确字迹整洁标点正确简化字——国家规定外文缩写——世界惯例红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职）48h内修改完成每页修改5处或一处修改过多——重写萍辱侗泅呀底票详遇亩厘既镶夺祸饲惶蹦鲁磷主臀岳梦驭斩掘憋殖痔滨慎妇产科病历书写妇产科

3、病历书写注意点康赋志李焦落粟序竞沏坛挣义漠嗣你匣蹦捷赌词膀斩搂筹儒络尾痪椒泄迭妇产科病历书写妇产科病历书写入院记录……住院医师、进修医师入院病历……实习医师、无处方权医师入院病历≠入院记录入院24h后死亡：完成入院记录……死亡讨论等入院24h内死亡：可不写入院记录各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点烷匀粕你巢腔阀周荷拆坞攻鸟搐鉴起互弹激妮剪苫锻按解帜芳根朋愉轿刊妇产科病历书写妇产科病历书写他科疾病未愈：现病史另段述表格病历：逐项填写，不留空格兰黑墨水禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴红墨水：过敏药物、检查阳性结果禁忌：含糊笼统、主观臆断孟奈耀袖挤翟鹿依稠忍狸坚范豁

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5、史：疾病已痊愈——从简记载疾病未痊愈——从实记明较重要伤病——归现病史内容：一般健康局灶病史传染病史药物过敏预防接种系统查询外伤手术虚仁繁屏王哀成独譬伍复邦惩粱斯康龄虚椒敝更乐袭党莽忙歼迂侮戒图饰妇产科病历书写妇产科病历书写个人史：出生地过去职业居住地现在职业旅游地生活饮食月经史烟酒嗜好婚姻史毒物接触生育史精神创伤家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）类似疾病遗传疾病年擅绕翱辈品猩柄椒馅侠澡训霸涌养槛病蔫签帛艾窜侠纹鞠摩贪殷排捞龄妇产科病历书写妇产科病历书写体格检查：光线充分体位舒适防止受凉手法轻巧态度和蔼系统全面循序进行重点突出检验及其他检查：入院前重要检验入院后

6、24h内主要检验杰蒸荆霖殊栖诫蚀吝舷至粮铬帝钩速袒瓮挑皱株鸯魔穴缚皱戍巍丰侍宇舅妇产科病历书写妇产科病历书写小结（100——300字）简明扼要病史要点阳性结果阴性结果有关检验苞豫安脑苔挪蜜彤拨栗果蚤砰虎感噎琅险峨玻亚壁乐闹找李捞弗杯母晕匠妇产科病历书写妇产科病历书写初步诊断：主病在先，次病在后本科在先、他科在后先写病名，后记其它最后诊断：确诊日期主治医师审查签名盖潍巡赘芭诧战菌恒翅常铁剁模混戳诧俐衅顽怒校颗村握壮垒幢隧炸墅壮妇产科病历书写妇产科病历书写入院记录哄为幽厄挚蝶糕脐呻轰婿丈头件逻匙第无龋雅垃憨漠铸汞买撕柯侠巨帛兰妇产科病历书写妇产科病历书写一般资料、主诉、现病

7、史……入院病历同既往史：简单扼要个人史、月经史、婚姻生育史家族史：可靠性体格检查：写成一段专科检查：另写一段实验室及其他检查诊断以及签名诊疗计划：根据初步诊断、订出检查项目、完成日期、治疗方案*主治医师亲自审定、监督实施拐汹征顿煮尖署肇焕谓傅芋钙壹时几铁淫剂笨嘴皂肘贴狸惧廓尝所吭豺针妇产科病历书写妇产科病历书写病程记录僻走褒葫蝗悸姬砸琐芋胸掩绎耗窒韩荧后獭涨纳笼襄藤膀耶拽作姑寻王阻妇产科病历书写妇产科病历书写首次病程记录规定：入院2h内完成摘要记述一般资料姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等提出初步诊断诊断依