最新实习病历格式及书写规范教学讲义ppt.ppt

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1、实习病历格式及书写规范（实习生）住院病历格式及书写内容实习生住院病历格式及书写内容一、病历书写基本要求二、病历书写格式三、病历书写内容四、各科病历书写要点五、病历书写常见错误一、病历书写基本要求6．上级医师有审查修改下级医师的病历的责任。7.使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可用圆珠笔。计算机打印8.中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。实习生住院病历格式及书写内容9.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录10.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人

2、签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。一、病历书写基本要求时限规定患者入院后查看患者、询问病史，不得超过20分钟。住院病历，应在患者入院24小时内完成。上级医师在48小时内用红笔认真修改并签字。实习生住院病历格式及书写内容二、病历书写格式姓名　　性别　年龄　民族　婚姻状况出生地　　　职业工作单位　　　　　　　　邮编家庭住址　　　　　　　　邮编病史陈述者　　

3、　　　　　可靠程度联系人　　　　　　　　　与患者关系联系人地址　　　　　　　电话发病气节过敏药物入院时间　　　病史采集时间实习生住院病历格式及书写内容二、病历书写格式主诉：现病史：既往史：个人史：过敏史：婚育史：（女性患者的经、带、胎、产史）家族史：实习生住院病历格式及书写内容二、病历书写格式体格检查：实验室检查：辨病辨证据：（中医鉴别诊断）西诊断依据：（西医鉴别诊断）实习生住院病历格式及书写内容二、病历书写格式入院诊断：中医诊断：（疾病诊断）（证候诊断）西医诊断：治法：方药：（和／或选穴、手法等）实习医师：XXX住院医师：

4、XXX主治医师：XXX实习生住院病历格式及书写内容三、病历书写内容一般情况实习生住院病历格式及书写内容三、病历书写内容主诉要点：主要书写患者感觉最痛苦的主要症状或体征，持续时间。主述多于一项者，按其发生的先后次序列出。文字要求简明扼要，一般不超过15个字，特殊情况也不宜超过25个字。不能用诊断或检查结果来代替主诉。起病短者，应以小时记述。实习生住院病历格式及书写内容三、病历书写内容现病史（要点）起病情况。围绕主诉书写发病到就诊前疾病发生、发展变化及诊治的详细经过。包括发病的时间、地点、起病形势、先兆症状、原因或诱因。主要症状

5、特点及发展变化，伴随症状，有鉴别意义的阴性症状。诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。实习生住院病历格式及书写内容三、病历书写内容现病史现在症及发病以来精神、饮食、二便、睡眠等情况。（结合中医“十问”，记录目前与中医辨证有关的情况）实习生住院病历格式及书写内容三、病历书写内容既往史：(1)既往健康情况。虚弱还是健康。(2)患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病，必要时写系统回顾。(3)

6、手术、外伤、中毒及输血史等。(4)患儿预防接种史。实习生住院病历格式及书写内容三、病历书写内容个人史：(1)患者出生地及经历地区，是否到过自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。(2)居住环境和条件。(3)生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。(4)职业及工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。实习生住院病历格式及书写内容三、病历书写内容过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。行经天数月经史记录为：未次、闭经时间行经间隔天数实习生住院病历格式及书写内

7、容三、病历书写内容家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。实习生住院病历格式及书写内容三、病历书写内容1.心悸、头晕、乏力、面色苍白半年。现病史:主证特点：发病情况、起病缓急及症状演变？心悸与头晕的关系？伴随症状：有无消瘦及慢性胃痛、腹泻等消化道疾病？有无胸骨疼痛、发热及皮肤、牙龈出血？诊治经过：是否到医院诊治？作过那些检查？结果如何？是否治疗？治疗后病情有无变化？现在症：结合“十问”了解当前与中医辩证有关的症状及饮食、二便、睡眠情况。有无失眠、多梦、气短？相关病史：有无高血压、心脏病史；有无失血

8、史、手术史、寄生虫史等；有无药物、食物过敏史？饮食是否正常？实习生住院病历格式及书写内容三、病历书写内容2.高热、寒战，伴腰痛、尿痛2天。现病史:主证特点:体温高度和波动情况？尿痛的性质如何（灼痛、刺痛）？有无诱因？伴随证状：有无尿频、尿急和排尿困难？尿中有无砂石或排尿突然中断？有无恶心、