最新常见症状评估和护理诊断教学讲义PPT课件.ppt

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1、常见症状评估和护理诊断常见症状及护理诊断呕血与黑便便血黄疸腹泻体液不足组织灌注量改变焦虑不舒适自我形象紊乱腹泻有营养失调的危险低于机体需要量呕血与黑粪(Hematemesisandmelena)CaseStudy33月前因暴饮暴食后出现柏油样黑便，经洛赛克等治疗，1周后症状消失，即自行停药。2月前因饮大量啤酒出现中上腹不适，常在餐后3小时出现饥饿样疼痛，进食后缓解，伴嗳气、泛酸，夜间痛醒，进食后好转。病史：CaseStudy3病人，男性，45岁，今晨解柏油样黑便，约600g，呈糊状，即来院急诊。PE：神清，面色稍苍白，四肢稍冷，BP：90/60mmHg，HR：102次/分，齐，腹软，全腹无

2、压痛，未及肿块，收治病房。最可能的医疗诊断？最重要的3个护理问题？CaseStudy消化性溃疡伴上消化道出血经治疗后症状消失，1周后大便OB（－）CaseStudy—NursingDiagnosis体液不足(fluidvolumedeficit)合作性问题：出血活动无耐力(activityintolerance)知识缺乏(knowledgedeficit)处理治疗计划不当/无效（managementoftherapeuticregimen,ineffective)以上部位Definition上消化道出血屈氏韧带病变出血血液自口腔呕出呕血与黑粪消化器官--食管胃十二指肠肝胆胰呕血的颜色鲜红色

3、暗红色咖啡色血红蛋白胃酸作用酸化正铁血红蛋白呕血与黑粪Definition关系：呕血黑粪黑粪呕血黑粪：--部分血液经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便。呕血与黑粪肠道内：血红蛋白+硫化物=硫化亚铁结合形成一、消化系统疾病食管疾病--***V曲张破裂、U、Ca、食管炎、食管黏膜撕裂、异物大量呕血---V曲张破裂、异物戳穿主动脉胃及十二指肠疾病--****PU、胃炎、*Ca、***V曲张破裂、**急性胃黏膜损害、脱垂等呕血与黑粪病因病因呕血与黑粪一、消化系统疾病肝胆道疾病---肝硬化门静脉高压引起V曲张破裂、肝癌胆道感染、结石、蛔虫、胆道手术胰腺疾病胰腺炎合并脓肿、Ca破裂纵隔疾病纵隔肿瘤、

4、主动脉瘤破入上消化道呕血与黑粪病因二、全身性疾病血小板减少隆紫癜、DIC、白血病、再障、尿毒症、血友病、重症肝炎、SLE等三、急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病等呕血的主要四大病因：消化性溃疡食道胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜糜烂出血（应激性溃疡）胃癌NursingAssessment呕血与黑粪是否为上消化道出血呕血的判断鉴别：口腔、咽、鼻出血、呼吸道出血（咯血）呕血与黑粪咯血呕血病因肺结核、支扩、肺癌、U、肝硬化、食管胃肺炎、心源性底静脉曲张出血前症状喉痒、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心呕吐出血方式咯出呕出、或喷射状血色鲜红棕黑/暗红，偶鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱度碱性酸性黑粪

5、无，咽下可有有，持续数天血后痰性状痰中带血，持续数日无痰是否为上消化道出血黑粪的判断陈旧性假性药物：铋剂、铁剂、炭剂或中药食物：动物血、肝等呕血与黑粪颜色和出血量的关系呕血胃内存血250～300ml量大，停留短—鲜红色、暗红色量小，停留长—咖啡色便血隐血（+）—<5ml/d柏油样黑便—>50～70ml/d肠道停留时间长喑红色—量大，停留时间短呕血与黑粪出血量估计>500ml头晕、眼黑、HR可加快（体位改变）>1000ml口渴、不安、脸色苍白、四肢厥冷（轻度休克）冷汗、BP、HR增快、尿量减少>1500ml神志淡漠、口渴严重、末梢紫绀（中度休克）静脉下陷、尿量更少>2000ml意识模糊、昏迷

6、、严重紫绀（重度休克）呼吸困难、无尿呕血与黑粪其他相关因素*出血部位、速度（幽门）*病因、诱因*是否停止出血*心理变化：新、老患者，家属，突发，性格，对疾病认识程度呕血与黑粪NursingAssessmentPoint呕血上腹部不适、恶心、呕吐咖啡色或暗红色、或伴有黑便贫血头晕、头痛、耳鸣、乏力、心悸、气促、食欲不振等循环取决于出血速度、出血时间、出血量衰竭病人的一般状况（有无贫血、年龄等）发热<38.5°，出血后3～5天，少数与感染有关血液学改变早期不明显--血液稀释--血红蛋白下降呕血与黑粪伴随症状上腹痛中青年：规律性腹痛－PU中老年人：无规律性腹痛，消瘦－胃癌肝脾肿大肝硬化、肝癌休克

7、、败血症、创伤、手术、精神因素、脑血管意外、心衰应激性溃疡（急性胃粘膜病变）呕血与黑粪常见护理诊断*体液不足（合作性问题）*组织灌流量改变（血容量减少）*活动无耐力（贫血）*恐惧（大出血）*潜在并发症（合作性问题）:休克*知识缺乏呕血与黑粪体液不足（护理诊断）潜在并发症：出血（合作性问题）没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内脱水状态体液不足潜在并发症：出血－特征主要特征（一定存在，一个或以上）经口摄入液体量不足；体