最新感染性心内膜炎-体外循环术后..课件ppt.ppt

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1、感染性心内膜炎-体外循环术后..病例介绍患者李梦云，女，20岁，因“发热咳嗽29天，胸闷气促24天。”于2014-01-02入院。病例介绍诊断：二尖瓣置换+赘生物清除术感染性心内膜炎 二尖瓣穿孔伴关闭不全 心源性休克先天性心脏病 心内膜垫缺损术后 心功能IV级重症肺炎G1P0早孕梅毒2014/1/2转入我科等待手术。2014/1/3下午患者在全麻+体外循环下行二尖瓣置换+赘生物清除术，16:40返回ICU，入科时，患者麻醉未醒，气管插管，机械通气，PC模式，压力20cmH2O,PEEP5cmH2O,氧浓度40%，血压偏低予去甲肾上腺素小剂量维持，血压在100-11

2、0/60-70mmHg。1/4-1/5予脱机锻炼，因潮气量偏低，未拔管。1/6成功拔管改双鼻导管3L/分吸氧，氧饱和稳定在100%。1/10白天患者孕囊样组织从阴道流出，血象、CPR较前增高，考虑细菌入血，当日夜间出现口唇紫绀，呼吸急促，血气结果：pH7.14，酸中毒明显，夜间予紧急插管，PC模式，压力20cmH2O,PEEP5cmH2O,氧浓度40%。气管插管后出现血压逐渐下降，大剂量去甲联合付肾和垂体后叶素维持，血压68/48mmHg，乳酸开始持续增高，最高达15mmol/L，尿量少，予速尿静推，效果差，1/11超滤置管行CRRT。1/11患者氧合下降，PC调

3、为25cmH2O,PEEP7cmH2O,氧浓度100%，氧饱和度78%。1/11患者多次纠酸治疗后酸中毒明显，尿量少，高钾血症，低蛋白血症，肝功能障碍，血小板进行性下降，凝血功能障碍，呼吸循环不能维持，血压43/27mmHg（大剂量去甲联合付肾和垂体后叶素），病情危重，家属要求放弃治疗，自动出院。病情进展患者入科来体温持续偏高，最高40.1℃，予冰袋冰毯物理降温，稳可信、科赛斯、斯沃、泰能等抗感染治疗，效果不佳。体温℃病情进展患者长期来血红蛋白，白蛋白指标一直偏低，多次输注红细胞及血浆，长期补充白蛋白效果不佳体外术后抗凝治疗患者二尖瓣置换术后第二天予速碧林抗凝治疗

4、，1/7改华法林3mg口服，1/8患者PT20.5s，INR1.77，继续华法林口服，1/9患者PT22.4s，INR2.81，停用华法林，1/10患者PT33.6s，INR4.38，予维生素K1对抗治疗，1/11患者PT22.8s，INR5.56。解剖心内膜：是覆盖在心房和心室内表面的一层组织。由内皮、内皮下层和内膜下层组成。心瓣膜（房室瓣和半月瓣）：是心内膜凸向心腔折叠而成的皱襞，功能是阻止血液逆流。包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。定义：是由病原微生物循血行途径引起的心内膜、瓣膜或邻近的大动脉内膜的感染并伴赘生物形成。一、病因和发病机制链球菌和葡萄球菌

5、各占病原体的65%和25%。急性主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。亚急性草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体为逐渐增加的致病微生物。基础心血管疾病90%伴有基础心血管疾病10%无基础心血管疾病基础心血管疾病与IE发生的危险分层Riskstratification低危low中危mild较高危high发病机制：心内膜受损、先天性心脏病→血液压力冲击心内膜内皮受损、胶原暴露形成血小板-纤维素血栓→细菌等病原体粘附→形成赘生物→破裂→心内膜炎→脱落→栓

6、塞临床表现：1．全身性感染表现：发热，亚急性呈弛张性低热。一般<39oC，午后和晚上较高，伴寒颤和盗汗；急性者，呈爆发性败血症过程，高热伴恶寒战栗，突发心力衰竭常见。全身不适、软弱乏力、食欲不振、贫血和体重减轻等非特异性症状。1.心脏受累的表现——心脏杂音心功能不全心律失常三、血管损害表现vascularinjury全身性栓塞是常见的临床表现（脾栓塞、肾栓塞、肢体栓塞、肠系膜动脉栓塞和脑栓塞等）皮肤和黏膜上出现瘀点和瘀斑（球结膜、口腔颊部和腭部的黏膜及肢端）指/趾甲下线状的裂片状出血Janeway损害（无痛性小结节状或斑点状出血病变，多位于手掌和足底，有化脓性栓塞

7、所致）4.免疫反应——Osler结节、Roth斑、杵状指趾、关节炎和肾小球肾炎等5.脏器栓塞（一）检查1、血培养是诊断本病的最重要的方法2、血沉增快3、免疫学检查阳性率较高4、超声心动图检查可查出赘生物（二）诊断*发热、心脏杂音改变、伴或不伴栓塞。*白细胞升高，血培养阳性。*超声心动图提示赘生物的形成。治疗：1．尽早应用有效抗生素（1）用药原则：早期、剂量足、疗程长、静脉给药（2）选用杀菌剂：根据血培养和药物敏感试验的结果选用2．手术治疗内科治疗病情稳定后，有手术指征可考虑手术适应症：因瓣膜损害之顽固心衰真菌性内膜炎赘生物大，反复大动脉栓塞抗生素充分足量治疗后，血

8、培养持续阳