最新新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专家共识教学讲义ppt.ppt

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1、新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专家共识2014主要内容新生儿高胆红素血症的相关概念一高胆红素血症的监测方法二高胆红素血症的干预三新生儿重度高胆红素血症的预防四一、新生儿高胆红素血症的相关概念中华医学会儿科学分会新生儿学组在2001年曾经起草制定“新生儿黄疸干预推荐方案”，2009年又在此基础上进行修订，提出了“新生儿黄疽诊疗原则的专家共识”。针对近年来新生儿在产科住院时间的普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不够，新生儿胆红素脑病及核黄疸仍时有发生等情况，有必要对2009年“专家共识”进行补充和修订。此次修订，既参考美国儿科学会(AAP)2004年发表的“胎龄≥35周新生儿高胆

2、红素血症处理指南”，又更适合我国实际情况。发生胆红素脑病的高危因素除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖一6一磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典型的神经系统临床表现；头颅磁共振成像(MRI)和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断，头颅MRI表现为急性期基底神经节苍白球T1WI高信号，数周后可转变为T2WI高信号；脑干听觉诱发电位(BAEP)可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；BAEP早期改变常呈可逆性。3．核黄疸指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症，包括锥

3、体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。二、高胆红素血症的监测方法AddYourTitleAddYourTitle1．TSB的测定：目前在新生儿黄疸的风险评估及处理中均按照TSB作为计算值。TSB是诊断高胆红素血症的金标准。2．经皮胆红素水平(TcB)的测定：系无创性检查，可动态观察胆红素水平的变化，以减少有创穿刺的次数。理论上，TcB与TSB值应该一致，但是受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时，其结果不一定与TSB水平完全一致。另外值得注意的是在胆红素水平较高时测得的TcB值可能低于实际TSB水平，因此在TcB值超过小时胆红素列线图的第75百分位时

4、建议测定TSB。在临床使用中应定期对仪器进行质控。3．呼出气一氧化碳(ETCOc)含量的测定：血红素在形成胆红素的过程中会释放出CO。测定呼出气中CO的含量可以反映胆红素生成的速度，因此在溶血症患儿中可用以预测发生重度高胆红素血症的可能。若没有条件测定ETCOc，检测血液中碳氧血红蛋白(COHb)水平也可作为胆红素生成情况的参考。三、高胆红素血症的干预目的是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生。光疗是最常用的有效又安全的方法。换血疗法可以换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞，一般用于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红脑病临床表现者。另外还有一些药物可以起

5、到辅助治疗作用。鉴于血清游离胆红素在胆红素的神经毒性中起决定作用，且国内尚无条件普及血清游离胆红素的定量检测，因此当新生儿存在游离胆红素增高的因素，如低血清白蛋白、应用与胆红素竞争白蛋白结合位点的药物、感染时，建议适当放宽干预指征。TSB与白蛋白(Alb)比值(B/A)可作为高胆红素血症干预决策的参考。（一）光疗1．光疗指征：光疗标准很难用单一的数值来界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征，另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准（图2），或将TSB超过Bhutani曲线（

6、图1）95百分位数作为光疗干预标准。在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽光疗标准。出生体重<2500g的早产儿光疗标准亦应放宽，可以参考表1[9]。在极低出生体重儿或皮肤挤压后存在淤斑、血肿的新生儿，可以给予预防性光疗，但对于<1000g早产儿，应注意过度光疗的潜在危害。在结合胆红素增高的患儿，光疗可以引起“青铜症”，但无严重不良后果。2．光疗设备与方法：光源可选择蓝光(波长425-475nm)、绿光（波长510-530nm）或白光（波长550-600nm)。光疗设备可采用光疗箱、荧光灯、LED灯和光纤毯。光疗方法有单面光疗和双面光疗。光疗的效果与暴露的面积、光

7、照的强度及持续时间有关。光照强度以光照对象表面所受到的辐照度计算，标准光疗光照强度为8-10μW/(cm2·nm)，强光疗为30μW/(cm2·nm)。胆红素水平接近换血标准时建议采用持续强光疗。3．光疗中应注意的问题：光疗时采用的光波波长最易对视网膜黄斑造成伤害，且长时间光疗可能增加男婴外生殖器鳞癌的风险，因此光疗时应用遮光眼罩遮住双眼，对于男婴，用尿布遮盖会阴部，尽量暴露其他部位的皮肤。光疗过程中不显性失水增加，应注意补充液体，保证足够的尿量排出。监测患儿体温，避免体温过高。光疗时可出现腹泻、皮疹等不良反应，依